外科学课件：急性肾损伤2015.ppt

1、急性肾损伤急性肾损伤 定义是一种临床综合征，AKI和ARF是其发展的不同阶段是各种原因引起的肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，肾小管重吸收和排泌功能低下所致水、电解质和酸碱失平衡AKI诊断标准：48小时Scr升高26.5mol/L或Scr达基线水平1.5倍或尿量持续6小时少于0.5ml/kg.h流行病学我国每年约20-50万人院内发生率5%，ICU发生率35%死亡率：无脓毒症者3545% ；并发脓毒症者7590%AKI发病：社区获得性与感染、中毒有关 医院获得性与感染、中毒、造影剂易患人群：老年、糖尿病、高血压、血管病变、肾病基础影响预后的危险因素：老年、并发症、肿瘤、败血症、机械通气、

2、MODSAKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）术后急性肾损伤高危因素 肾灌注不足 肾毒性物质分类、病因及机制表现及诊断预防及治疗AKI病因肾前性有效血容量下降肾动脉狭窄或闭塞肾血流动力学紊乱肾性血管性急性肾小球肾炎ATN急性间质性肾炎肾后性梗阻性病生1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500mlGFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2 2、

3、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死少尿期少尿期肾小管浓缩功能尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3 3、肾小管功能逐渐恢复、肾小管功能逐渐恢复多尿期多尿期GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4 4、非少尿型急性肾衰竭、非少尿型急性肾衰竭BUN BUN ，CrCr临床表现 少尿期；多尿期；恢复期尿的改变 少尿/无尿、低比重尿/固定比重尿、尿钠高、尿沉渣氮质血症水钠潴留 电解质紊乱 三高：高钾、镁、磷 ；三低：低钠、氯、钙代酸尿毒症症状多尿期：每日尿量增

4、加至400ml，即为多尿期开始，也是肾功能开始恢复的征兆 。多尿期早期仍有血尿素氮、血肌酐、血钾的升高，尿量大幅增加以后，可出现低钾、低钠、低钙、低镁、脱水。 诊断病史及临床表现少尿 最主要症状最主要症状询问病史实验室检查1.尿液检查2.血生化检查4.自由水清除率的测定3.尿钠排泄分数(FENa)的测定实验室检查 肾前性 肾性尿渗量（mmol/L） 500 1.020 1.0尿钠(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 20自由水清除率(%) -1排钠分数 （ 尿钠 x 血肌酐 ） 1 血钠 x 尿肌酐肾衰竭指数（ 尿 钠 ） 1 尿肌酐/血肌酐预防及治疗积极补充血容量，竭力缩短肾缺血的时间

5、少尿期治疗1、限制水分和电解质2、防治高血钾3、营养支持4、纠正酸中毒5、防治感染：6、血液净化多尿期治疗 提高警惕，不放松监测和治疗。早期主要考虑补液量的问题，晚期主要考虑何时停止透析。 治疗重点为维持水、电解质、酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病，防治并发症。AKI 的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。肾移植术后的常见问题及治疗原则处理原则一般处理常见并发症的处理处理原则维持循环稳定严密观察尿量，控制输液速度观察及处理急性排异反应防治感染术后一般处理术后一月隔离特护观察尿量，监测肾功能；维持水电解质平衡控制输液量，

6、及时处理高钾血症抗生素治疗免疫抑制剂防治排异反应术后常见并发症的处理关于排斥反应超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，个别可延迟至48小时。表现为移植肾变为花斑色，至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。无有效的治疗方法，只能行移植肾切除。 急性排斥反应：最常见的一种排斥反应。第1个月内最常见。表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。治疗：甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。及时治疗，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般

7、发生在肾移植36个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。1、尿量减少：肾小管坏死、低血容量2、外科并发症：出血、感染、淋巴漏、尿路并发症3、内科并发症：感染、骨髓抑制、肝脏并发症 消化道并发症、红细胞增多症 糖尿病、心血管并发症肾脏替代治疗 把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内血液净化。原理液体/ 溶液转运：超滤 Ultrafiltration分子/ 溶质转运：弥散作用 Diffusion（小中分子）对流作用 Convection（中分子）吸附作用 Adsorption（大分子）超滤压力梯度差致液体移动弥散溶质移动 - 从高浓度区扩散/移动到低浓度区对流溶质隨水流移动, “溶剂拖移”，与超滤连在一起吸附大分子粘附在膜的表面或深层对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗