内科学课件：胃炎-临床.ppt

1、1 武汉科技大学附属天佑医院消化内科武汉科技大学附属天佑医院消化内科 胃胃 炎炎2教学目的与要求教学目的与要求一、掌握急性胃炎的病因、一、掌握急性胃炎的病因、 胃镜特点，临床表现及治疗胃镜特点，临床表现及治疗二、掌握慢性胃炎的临床表现，二、掌握慢性胃炎的临床表现， 胃镜检查及表现胃镜检查及表现三、掌握慢性胃炎的治疗三、掌握慢性胃炎的治疗3 胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生 分类分类： 急性胃炎急性胃炎 胃炎胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 特殊类型胃炎特殊类型胃炎定定 义义4基础知识复习基础知识复习u1.

2、胃的结构胃的结构u2.胃粘膜的组成胃粘膜的组成u3.胃腺体的组成胃腺体的组成u4.壁细胞受体壁细胞受体56正常胃粘膜组成正常胃粘膜组成粘膜粘膜粘膜下层粘膜下层固有肌层固有肌层浆膜层浆膜层固有层固有层粘膜上皮粘膜上皮粘膜肌层粘膜肌层贲门腺贲门腺幽门腺幽门腺胃底腺胃底腺78腺体的组成腺体的组成u壁细胞分泌胃酸壁细胞分泌胃酸u主细胞分泌胃蛋白酶原。主细胞分泌胃蛋白酶原。u粘液细胞分泌中性粘液。粘液细胞分泌中性粘液。u内分泌细胞主要有分泌内分泌细胞主要有分泌5-羟色胺羟色胺的肠嗜铬细胞的肠嗜铬细胞分泌分泌生长抑素生长抑素的的D细胞细胞分泌分泌高血糖素高血糖素的的A细胞细胞分泌分泌胃泌素胃泌素的的G细胞

3、细胞9壁细胞受体u胃泌素受体胃泌素受体u乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体u组织胺受体组织胺受体H2受体受体10几个基本概念几个基本概念u糜烂糜烂：是指粘膜层的缺损，深度不超过粘膜肌层是指粘膜层的缺损，深度不超过粘膜肌层u溃疡溃疡：是指缺损超过粘膜肌层是指缺损超过粘膜肌层u萎缩萎缩：胃固有腺体数量减少或消失，并伴有纤维组：胃固有腺体数量减少或消失，并伴有纤维组织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄u肠腺化生肠腺化生：慢性胃炎进展过程中，胃腺细胞转变为慢性胃炎进展过程中，胃腺细胞转变为肠腺样细胞肠腺样细胞u异型增生异型增生：上皮细胞不典型，核大失去极性，细胞上皮细胞不

4、典型，核大失去极性，细胞拥挤、分层，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多（中拥挤、分层，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多（中度以上为癌前病变）度以上为癌前病变）,WHO,WHO推荐使用的术语为上皮内推荐使用的术语为上皮内瘤变瘤变11 是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症, ,也称也称糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变 临床上急性发病，常表现为上腹部症状临床上急性发病，常表现为上腹部症状 若主要病损是糜烂和出血，则称之为急性糜烂若主要病损是糜烂和出血，则称之为急性糜烂出血性胃炎。因这类炎症多由药物、急性应激出血性胃炎。因这类炎症多由药

5、物、急性应激造成，故亦称急性胃黏膜损害造成，故亦称急性胃黏膜损害急性胃炎急性胃炎121.1.急性幽门螺杆菌（急性幽门螺杆菌（HPHP）感染引起的）感染引起的 急性胃炎急性胃炎2.HP2.HP之外的病原体及毒素对胃黏膜损之外的病原体及毒素对胃黏膜损 害引起的急性胃炎害引起的急性胃炎3.3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎急性胃炎主要包括：急性胃炎主要包括：13病因和发病机制病因和发病机制 病因多样，包括病因多样，包括:药物药物,急性应激急性应激,乙醇乙醇,缺血缺血,感染感染,十二指肠液反流等十二指肠液反流等一、理化因素一、理化因素二、应二、应 激激三、急性感染及病原体毒素三、急性感染及病原体

6、毒素四、血管因素四、血管因素14n药药 物物 NSAIDNSAID最常见，其他如肾上腺糖皮质激素、最常见，其他如肾上腺糖皮质激素、 某些抗生素及抗癌药物某些抗生素及抗癌药物n乙乙 醇醇 破坏黏膜屏障，引起上皮细胞损害、黏膜破坏黏膜屏障，引起上皮细胞损害、黏膜 内出血和水肿内出血和水肿n十二指肠十二指肠- -胃反流胃反流 胆盐、磷脂胆盐、磷脂酶酶A A、胰酶破坏胃黏、胰酶破坏胃黏膜，膜， 产生多发性糜烂产生多发性糜烂n创伤和物理因素创伤和物理因素 辛辣及粗糙食物对胃黏膜造成机辛辣及粗糙食物对胃黏膜造成机械械 性损伤性损伤, ,放置胃管、胃内异物、胃镜下治疗等放置胃管、胃内异物、胃镜下治疗等理化因

7、素理化因素15 急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅脑外伤、颅内疾病、精神心积烧伤、休克、颅脑外伤、颅内疾病、精神心身因素等引起身因素等引起发病机制发病机制： 胃黏膜缺血胃黏膜缺血 H+反弥散反弥散应应 激激16某些细菌：某些细菌：常见有葡萄球菌、常见有葡萄球菌、-链球菌、大链球菌、大肠杆菌、嗜盐杆菌等。近年来幽门螺杆菌感肠杆菌、嗜盐杆菌等。近年来幽门螺杆菌感染引起人们重视染引起人们重视病病 毒：毒：如流感病毒和肠道病毒等如流感病毒和肠道病毒等细菌毒素：细菌毒素：以金葡菌毒素常见以金葡菌毒素常见急性感染及病原体毒素急性感染及病原体毒素

8、17血管循环障碍所致血管循环障碍所致常见于：常见于： 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 老年的动脉硬化患者老年的动脉硬化患者 腹腔动脉栓塞治疗后腹腔动脉栓塞治疗后血管因素血管因素18病病 理理 内镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等改内镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等改变。甚至一过性的浅表溃疡形成变。甚至一过性的浅表溃疡形成 黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主，可有上皮细胞丧失，并见血液中性粒细胞为主，可有上皮细胞丧失，并见血液渗出，腺体歪曲渗出，腺体歪曲19临床表现临床表现l症状：症状： 轻者多无症状，少数患者表现为轻者多无症状

9、，少数患者表现为上腹不适、上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐疼痛、厌食、恶心、呕吐等，伴有肠炎者可等，伴有肠炎者可腹泻腹泻，呈水样便，呈水样便 病程自限，数天内症状消失病程自限，数天内症状消失 如为急性胃黏膜病变，可表现为如为急性胃黏膜病变，可表现为上消化道上消化道出血出血，出血常为间歇性（占上消化道出血病，出血常为间歇性（占上消化道出血病因的因的10102525）l体征：体征：上腹部或脐周压痛，肠鸣音亢进上腹部或脐周压痛，肠鸣音亢进20诊断标准诊断：诊断：依靠病史及临床表现，依靠病史及临床表现， 内镜检查确诊内镜检查确诊内镜下表现：内镜下表现：弥漫分布的多发性糜烂、弥漫分布的多发性糜烂、 出血

10、灶和浅表溃疡形成出血灶和浅表溃疡形成急诊胃镜检查急诊胃镜检查:2448小时内小时内21黏膜红斑及出血：黏膜红斑及出血：红斑位于胃底，点片状，红斑位于胃底，点片状，大小不一，并可见出血灶大小不一，并可见出血灶22黏膜出血：黏膜出血：胃底部黏膜广泛出血，点状或小片胃底部黏膜广泛出血，点状或小片状，并密集融合成片，色鲜红状，并密集融合成片，色鲜红23黏膜出血：胃窦及胃体交界处黏膜广泛出血，点片状，色红黏膜糜烂、出血：黏膜糜烂、出血：胃底黏膜广泛、胃底黏膜广泛、糜烂出血，渗出的血液糜烂出血，渗出的血液附于黏膜表面，色暗红附于黏膜表面，色暗红24治治 疗疗l病因治疗：病因治疗：去除病因，停止一切对胃有刺

11、激的去除病因，停止一切对胃有刺激的饮食和药物，对严重原发病预防性使用抑酸药饮食和药物，对严重原发病预防性使用抑酸药l暂时禁食或流质饮食，多饮水暂时禁食或流质饮食，多饮水l对症处理：对症处理： 解痉解痉AtropineAtropine、654-2654-2 止吐止吐胃复安胃复安10mg im10mg im或吗丁啉或吗丁啉10mg tid10mg tid 抑酸抑酸HH2 2受体阻滞剂或受体阻滞剂或PPIPPI 纠正水、电解质失衡，呕吐、腹泻严重者纠正水、电解质失衡，呕吐、腹泻严重者应输液应输液 存在上消化道出血者同时予以止血等治疗存在上消化道出血者同时予以止血等治疗25 各种原因所引起的胃粘膜慢性

12、各种原因所引起的胃粘膜慢性炎症性病炎症性病慢性胃炎慢性胃炎26新悉尼系统（新悉尼系统（Update Sydney system） 浅表性胃炎浅表性胃炎 多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 特殊类型胃炎特殊类型胃炎慢性胃炎分类慢性胃炎分类B型胃炎型胃炎 A型胃炎型胃炎 感染性胃炎感染性胃炎 化学性胃炎化学性胃炎 中国慢性胃炎共识中国慢性胃炎共识(2012年年,上海上海)l内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎(即旧称即旧称的慢性浅表性胃炎的慢性浅表性胃炎)及慢性萎缩性胃炎两大基本类及慢性萎缩性胃炎两

13、大基本类型型l如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粘膜皱襞粗如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粘膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等2728慢性胃炎病因u1.生物因素生物因素:与与Hp感染有关感染有关u2.物理因素物理因素:长期饮酒等长期饮酒等u3.化学因素化学因素:某些药物，胆汁反流等某些药物，胆汁反流等u4.免疫因素免疫因素:与自身抗体有关与自身抗体有关u5.其他其他:尿毒症，慢性心衰等尿毒症，慢性心衰等29H.pylori感染与慢性胃炎的关系1.生物因素

14、有大量证据表明，有大量证据表明，Hp与慢性胃炎之间存在与慢性胃炎之间存在密切关系。幽门螺杆菌对胃上皮呈现特殊的密切关系。幽门螺杆菌对胃上皮呈现特殊的亲和力亲和力30H.pylori感染与慢性胃炎的关系HpHp感染率与慢性胃炎发感染率与慢性胃炎发病率大致平行病率大致平行健康者口服健康者口服HpHp出现胃炎出现胃炎的表现的表现抗抗HpHp治疗后症状与病理治疗后症状与病理随之好转随之好转绝大多数慢性活动性胃绝大多数慢性活动性胃炎病人胃黏膜中可检出炎病人胃黏膜中可检出幽门螺杆菌幽门螺杆菌31Hp引起慢性胃炎的发病机制引起慢性胃炎的发病机制u1.Hp具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向具有鞭毛，能在胃内穿过

15、黏液层移向胃粘膜，其释放尿素酶分解尿素产生胃粘膜，其释放尿素酶分解尿素产生NH3，从而保持细菌周围中性环境从而保持细菌周围中性环境u2.Hp通过产氨作用，分泌空泡毒素通过产氨作用，分泌空泡毒素A等物质等物质而引起细胞损害而引起细胞损害u3.细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应反应u4.菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应322.物理因素长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致过冷、过于粗糙的食物，可导致胃粘膜的损伤胃粘膜的损伤333.化学因素u长期大量服用非甾体抗炎药可抑制胃粘膜

16、前长期大量服用非甾体抗炎药可抑制胃粘膜前列腺素的合成，破坏粘膜屏障列腺素的合成，破坏粘膜屏障u烟草中的尼古丁可影响胃粘膜的血液循环，烟草中的尼古丁可影响胃粘膜的血液循环，并导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流，并导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流，破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障344.免疫因素 壁细胞抗体和内因子抗体壁细胞抗体和内因子抗体 壁细胞减少壁细胞减少 自身抗原自身抗原 壁细胞损伤壁细胞损伤 内因子减少或缺失内因子减少或缺失 维生素维生素B B1212吸收不良吸收不良 恶性贫血恶性贫血35自身免疫性胃炎特点自身免疫性胃炎特点l其胃粘膜萎缩改变主要位于胃体部其胃粘膜萎缩改变主要位于胃体部l抗

17、壁细胞抗体、抗内因子抗体阳性，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阳性，胃酸分泌减少，可伴恶性贫血胃酸分泌减少，可伴恶性贫血l可伴其他自身免疫性疾病可伴其他自身免疫性疾病365.其 他u心力衰竭、肝硬化合并门脉高压、营养不良都可心力衰竭、肝硬化合并门脉高压、营养不良都可引起慢性胃炎引起慢性胃炎u糖尿病、甲状腺病、慢性肾上腺皮质功能减退和糖尿病、甲状腺病、慢性肾上腺皮质功能减退和干燥综合征患者同时伴有萎缩性胃炎者亦较多见干燥综合征患者同时伴有萎缩性胃炎者亦较多见37病 理（损伤和修复）组织学特点组织学特点 炎症炎症 萎缩萎缩 肠化生肠化生 异型增生异型增生38病病 理理慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎以炎性细

18、胞浸润为特征，胃腺体完以炎性细胞浸润为特征，胃腺体完整整慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎可见腺体萎缩，数目减少，胃粘膜可见腺体萎缩，数目减少，胃粘膜变薄，肌层增厚，有些可见幽门腺变薄，肌层增厚，有些可见幽门腺和肠腺化生和肠腺化生异型增生异型增生慢性胃炎进一步发展，可引起异型慢性胃炎进一步发展，可引起异型增生，表现为细胞的异型性和腺体增生，表现为细胞的异型性和腺体结构紊乱结构紊乱新悉尼系统（Update Sydney system）新悉尼系统（Update Sydney system）39 病理表现：粘病理表现：粘膜水肿，炎症膜水肿，炎症细胞的浸润，细胞的浸润，可累及粘膜浅可累及粘膜浅层，无萎缩层，

19、无萎缩慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis, CSG)40慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis, CAG)病理表现：病理表现：粘膜变薄，粘膜变薄，腺体萎缩或腺体萎缩或消失消失41慢性萎缩性胃炎并肠上皮化生慢性萎缩性胃炎并肠上皮化生病理表现：病理表现：胃粘膜上皮被肠上皮细胞取代，出现杯状细胞胃粘膜上皮被肠上皮细胞取代，出现杯状细胞42慢性萎缩性胃炎并不典型增生慢性萎缩性胃炎并不典型增生病理表现：病理表现：细胞核增大、无极性，腺体结构紊乱等细胞核增大、无极性，腺体结构紊乱等癌前状态癌前状态l在慢性

20、炎症向胃癌的进程中，化生、萎缩在慢性炎症向胃癌的进程中，化生、萎缩及异型增生被视为癌前状态及异型增生被视为癌前状态4344临临 床床 表表 现现45临临 床床 表表 现现u慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致粘膜的病变程度并非一致 u大多数病人常无症状或有程度不同的消化不大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等酸等 u萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，泻等，个别病人伴粘膜

21、糜烂者上腹痛较明显，并可有出血并可有出血46诊诊 断断（1 1）确诊主要依赖于确诊主要依赖于 胃镜检查胃镜检查 和和胃黏膜活组织检查胃黏膜活组织检查47内镜下表现内镜下表现（1）浅表性胃炎浅表性胃炎: :粘膜充血水肿粘膜充血水肿, ,呈花斑状改变呈花斑状改变, ,红白相间红白相间, ,以红为主以红为主, ,可有局限性糜烂和可有局限性糜烂和出血点出血点48内镜下表现内镜下表现（1）浅表性胃炎浅表性胃炎: :粘膜充血水肿粘膜充血水肿, ,呈花斑状改变呈花斑状改变, ,红白相间红白相间, ,以红为主以红为主, ,可有局限性糜烂和可有局限性糜烂和出血点出血点49内镜下表现内镜下表现（2 2）萎缩性胃炎

22、萎缩性胃炎: :粘膜呈苍白或灰白色粘膜呈苍白或灰白色红白相间红白相间, ,以白为主以白为主, ,粘膜下可见血管显露粘膜下可见血管显露50内镜下表现内镜下表现（3）51诊诊 断断u实验室检查：实验室检查： 1幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌检查 2. 胃酸测定胃酸测定 3. 血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素素B12水平测定水平测定4其他检查其他检查52诊诊 断断HpHp检测检测: :1.1.快速尿素酶实验快速尿素酶实验2.2.血清抗血清抗HpHp抗体抗体3.3.粘膜组织染色法粘膜组织染色法 4.4.细菌培养细菌培养5.5.呼气实验呼气实验: :1313C C和和 1

23、414C C 标记尿素法标记尿素法 53治治 疗疗治疗目的：缓解症状和改善胃黏膜炎症反应治疗目的：缓解症状和改善胃黏膜炎症反应 能找到病因者应进行能找到病因者应进行病因治疗病因治疗 无症状者不需治疗无症状者不需治疗54一般治疗：一般治疗：u去除诱因：戒烟忌酒、忌生、冷、硬、去除诱因：戒烟忌酒、忌生、冷、硬、 辛辣刺激食物辛辣刺激食物u控制饮食控制饮食u控制睡眠时间控制睡眠时间u停用对胃有刺激的药物停用对胃有刺激的药物内内 科科 治治 疗疗55药物治疗：药物治疗：有胃粘膜糜烂和有胃粘膜糜烂和/或以反或以反酸、上腹痛等症状为主或胃酸、上腹痛等症状为主或胃出血者出血者可选用制酸剂，可选用制酸剂，PP

24、I或或H2RA减少胃酸分泌减少胃酸分泌内内 科科 治治 疗疗56药物治疗药物治疗 ：有腹胀、恶心、呕吐者可有腹胀、恶心、呕吐者可选用促动力药、消化酶制剂：选用促动力药、消化酶制剂：如莫沙必利如莫沙必利5mg，每日，每日3-4次次内内 科科 治治 疗疗57药物治疗药物治疗 ：伴有胆汁反流者可应用促动力药和伴有胆汁反流者可应用促动力药和/或有结合胆或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂：酸作用的胃黏膜保护剂：如铝碳酸镁片如铝碳酸镁片0.5g，每日，每日3次次内内 科科 治治 疗疗58药物治疗药物治疗 ：自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎可考虑使用糖皮质激素可考虑使用糖皮质激素伴恶性贫血者伴恶性贫血者应给予叶酸和

25、应给予叶酸和Vitb12有明显精神心理因素者可用有明显精神心理因素者可用抗抑郁或抗焦虑药抗抑郁或抗焦虑药内内 科科 治治 疗疗59药物治疗药物治疗根除根除HP治疗：治疗：HP阳性的慢性胃炎有胃粘阳性的慢性胃炎有胃粘膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除HP治疗治疗根除根除HP可使胃黏膜组织学得到改善，对预可使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义防消化性溃疡和胃癌等有重要意义内内 科科 治治 疗疗60根除根除Hp治疗方案治疗方案中国共识意见推荐的治疗策略中国共识意见推荐的治疗策略一线方案：一线方案：PPI/RBC + A(1.0g) +

26、C(0.5g): BID X 7-14DPPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): BID X 7-14DPPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): BID X 7-14D二线方案：二线方案：PPI+B+M(0.4gTID)+T(0.75或或1.00g): BID x 7 14DPPI+B+F(0.1g)+T(0.75或或1.00g): BID x 7 14D中华内科杂志中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.2004; 43 (4):316-7.61萎缩性胃炎伴中度以上的萎缩性胃炎伴中度以上的不典型增生不典型增生或或重度肠腺化生重度肠腺化生等，等，应近期密切随访，对不能除外应近期密切随访，对不能除外癌变者可考虑外科手术治疗，癌变者可考虑外科手术治疗，在确定没有淋巴结转移时，可行在确定没有淋巴结转移时，可行内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术ESD外外 科科 治治 疗疗62小小 结结 慢性胃炎是临床常见病慢性胃炎是临床常见病 Hp感染是慢性浅表性胃炎的主要病因，自感染是慢性浅表性胃炎的主要病因，自身免疫性胃炎与自身免疫有关身免疫性胃炎与自身免疫有关 大多数无症状，大多数无症状，部分表现为消化不良部分表现为消化不良 诊断依赖于胃镜及活组织检查诊断依赖于胃镜及活组织检查 对症治疗，部分患者须根除对症治疗，部分患者须根除Hp63