妇产科学资料：子宫肌瘤B3.doc

1、1子宫肌瘤子宫肌瘤 B3【病史】入院日期 2015 年 3 月 5 日1病史概要患者方某，女，40 岁，已婚，工人。患者既往月经正常，周期 30 天左右，经期4 天，无痛经，每次月经来潮用卫生纸十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至 7 天，且月经逐渐增多至每次来潮涌卫生巾 30 多片，有血块，伴下腹坠胀。生育史，G2P1，10 年前逐月妊娠自然分娩。产后半年上环，因月经增多已于 1 年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好。有尿频症状，有时感腰酸。大便正常。经期感头昏、头晕、四肢无力。无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血的病史。无抗凝药物使用史。否认“肝炎” 、“

2、结核”等传染病史；否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史； 月经：13 岁月经初潮，周期 7/30 天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：1-0-1-1，家族史无特殊情况。2主诉月经量多三年。【病史】1结果 T 37.2P 90 次/分 R 20 次/分 BP110/80mmHg发育正常，营养状况略差，面容自如，神志清晰，自动体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，心肺听诊无异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌柔软，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形。关节活动好，神经系统正常。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道伸展

3、性良好，粘膜无充血，分泌物少，色白，无异味。宫颈正常大小，质地中等，光滑。宫体前位，增大如孕3 个月大小，形态不规则，质硬，活动好，无压痛。两侧附件无增厚感，未触及肿块，无压痛。【辅助检查】1 血常规：RBC 2.91012/LWBC 4.3109/LN 70%Hb 54g/LPLT 189109/L2 B 超：子宫大小 12cm11cm10cm，子宫前壁见 5cm5cm5cm 稍低回声区，宫底浆膜下见 4cm3cm3cm 稍低回声区，子宫后壁见 2.5cm2cm2cm 稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则；双侧附件未见异常。3肝、肾功能、心电图、胸片及出、凝血正常。【诊断及鉴别诊断】1诊断

4、（1） 多发性子宫肌瘤（2） 继发性贫血2诊断依据（1） 患者 40 岁，已婚已育女性（2） 著述：月经量多三年（3） 病室特点：月经量多三年，有血块，每次月经来潮用卫生纸十多片，逐渐增多至每次来潮涌卫生巾 30 多片。经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。（4） 体格检查特点：增大如孕 3 个月大小，形态不规则，质硬，活动好，无压痛。2（5） 血常规：血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。（6） B 超：子宫增大，伴多个稍低回声，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3鉴别诊断（1） 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血 HCG 测定、B 超可确诊。（2） 子宫腺疾病：有继发性

5、痛经进行性加重病史，子宫多呈均匀性增大，很少超过 3 个月妊娠大小，质硬，也可有月经量增多的症状，B 超检查可有助于诊断。（3） 功能性子宫出血：患者有月经多，月经紊乱症状，但妇科检查子宫正常大小，B 超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。（4） 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，又不规则阴道流血，白带争夺或不正常排液等。生长迅速，侵犯周围组织有腰腿疼痛症状，子宫增大变软或有息肉状质脆赘生物脱出。 可借助 B 超、 宫颈管搔刮及分段诊刮、宫腔镜等鉴别子宫恶性肿瘤。【治疗】1治疗原则纠正贫血，手术治疗。2治疗方案手术前适当输血，将血色素提到 60g/L 以上，以提高手术安全性。术中处理，取下腹正中切口。根据患者要求保留子宫，结合术中肉眼发现宫底浆膜下肌瘤一枚，子宫前、后壁各一枚肌壁间肌瘤的情况，实施肌瘤切除术。术中稀释催产素肌瘤周围注射，以减少出血，术后抗生素预防感染，术后恢复良好。术后病检报告多发性子宫平滑肌瘤。