妇产科学资料：宫颈癌B6.doc

1、1宫颈癌宫颈癌B6B6【病史】1.病历概要宋海霞，女，44岁，于2014年10月27入院现病史：患者今年9月底单位体检发现“宫颈赘生物”，于10月20日来我科门诊就诊，行“阴道镜检查及宫颈赘生物摘除及宫颈活检术”，术后病理报告提示：“宫颈赘生物考虑乳头状腺癌，6、12点慢性子宫颈炎。”平素月经周期规则，无腹痛及异常阴道流血，无性交后阴道流血，无阴道排液，无低热、乏力、尿频、尿急及便秘等症。现来院要求进一步诊治，门诊以：“宫颈癌”收入院。2.主诉：体检发现“宫颈乳头状腺癌”5天起病以来，患者精神、饮食、二便、睡眠均正常，体力、体重无改变。既往史：平素体健，否认传染病史，无外伤及药敏史，8年前因“

2、胆囊结石”行“经腹胆囊切除术”，孕3产1，人流2次，顺产1次。末次月经2014-10-5。上环10余年。【体格检查】T:36.5C,R:16次/分，P：76次/分，BP:117/80mmhg.神清，精神可，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢正常，活动自如。生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。妇检：外阴：已婚式；阴道：畅，少许分泌物；宫颈：轻度糜烂样改变，宫颈直径约3cm，触血阴性；宫体：后位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常；三合诊宫旁未扪及增厚，弹性可。辅助检查：2014.10.22日宫颈活检病理报告提示：宫颈赘生物考虑乳头状腺癌，6、12点慢性子宫颈炎。HPV:

3、18型阳性。【诊断】宫颈乳头状腺癌诊断依据：1.妇检：外阴：已婚式；阴道：畅，少许分泌物；宫颈：轻度糜烂样改变，宫颈直径约3cm，触血阴性；宫体：后位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常；三合诊宫旁未扪及增厚，弹性可。2.辅检：2014.10.22日宫颈活检病理报告提示：宫颈赘生物考虑乳头状腺癌，6、12点慢性子宫颈炎。HPV:18型阳性。鉴别诊断：病理结果已确诊无需鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查如血液分析、凝血全套、心电图、盆腔MRI等；2.行阴道擦洗清洁阴道；3.待相关检查结果回报后决定下一步治疗。10 月 28 日病史特点：1.患者女性，44岁，已婚；2.体检发现宫颈乳头状腺癌5

4、天；3.平素体健，否认传染病史，无外伤及药敏史，8年前因胆囊结石行经腹胆囊切除术，孕3产1，人流2次，顺产1次。末次月经2014-10-5。上环10余年；4.妇科检查：外阴：2已婚式；阴道：畅，少许分泌物；宫颈：轻度糜烂样改变，宫颈直径约3cm，触血阴性；宫体：后位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常；三合诊宫旁未扪及增厚，弹性可；5.辅检：2014.10.22日宫颈活检病理报告提示：宫颈赘生物考虑乳头状腺癌，6、12点慢性子宫颈炎。HPV:18型阳性。目前诊断：宫颈乳头状腺癌b1期。鉴别诊断：病检结果已确诊无需鉴别。诊疗计划：今日继续完善盆腔MRI等相关检查以进一步指导治疗，待相关检查

5、结果回报后行手术治疗。10 月 29 日副主任查房记录病史特点：1.患者女性，44岁，已婚；2.体检发现宫颈乳头状腺癌5天，无阴道排液和接触性出血。3.平素体健，否认传染病史，无外伤及药敏史，8年前因胆囊结石行经腹胆囊切除术，孕3产1，人流2次，顺产1次。末次月经2014-10-5。上环10余年；4.妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅，少许分泌物，弹性好未及结节；宫颈：轻度糜烂样改变，宫颈直径约3cm，触血阴性；宫体：后位，常大，质中，压痛阴性；附件：未及明显异常；三合诊宫旁未扪及增厚，弹性可；5.辅检： 2014.10.18本院TCT提示ASCUS,电子阴道镜下见宫颈口出血明显， 息肉样赘生物

6、，其根部醋酸厚白色上皮，伴粗大点状血管。2014.10.22日宫颈活检病理报告提示：宫颈赘生物考虑乳头状腺癌，6、12点慢性子宫颈炎。HPV:18型阳性。盆腔MRI未见明显异常，淋巴结无肿大。尿沉渣、血液分析、凝血全套、癌系列、术前检查均无异常，血型ABRH(+).诊断：宫颈乳头状腺癌b1期鉴别诊断：病检结果考虑乳头状腺癌，应与子宫内膜病变相鉴别，患者平时月经规律，无接触性阴道流血及腹痛，无阴道流液。超声未见子宫内膜增厚等，目前仍考虑为宫颈原发病变。诊疗计划：刘主任查房看过病人，目前诊断已明确，患者年龄44岁，已婚已育，无生育要求，手术指征明确，拟行子宫广泛性切除术及盆腔淋巴结清扫术。根据术后

7、病理结果再考虑是否需要辅助放化疗。手术方式有：1.经腹宫颈癌根治术；2.腹腔镜下宫颈癌根治术；告知患者治疗方案后选择第一种手术方式，目前术前各项检查完善无手术禁忌症，定于周五上午行经腹宫颈癌根治术，术后加强护理，防止静脉血栓等并发症。和患者及家属沟通治疗方案及手术风险，表示同意并签署知情同意书。预后：视术后病检结果及有无淋巴及脉管浸润而定。10 月 31 日手术记录手术记录患者：宋海霞,女,44岁，已婚。术前诊断：宫颈乳头状腺癌b1期术中诊断：宫颈乳头状腺癌b1期麻醉方式：全麻手术时间： 2小时简要手术经过：患者麻醉显效后，取仰卧位，常规腹部术野皮肤消毒，铺无菌巾；取下腹部耻骨联合上绕脐纵形皮

8、肤切口长约13cm，依次切开皮下、筋膜，逐层进腹。3注射器抽取约10ml盆腔液送病检。洗手后探查盆腔见子宫前位，大小正常，子宫双侧附件外观未见异常，行扩大全子宫及双侧附件切除术，随后分别切除左右髂总、髂内、髂外、闭孔及腹股沟深淋巴结，送病检。粘停宁10ml贴于创面上防粘连，检查创面无渗血后关闭后腹膜。清点器械纱布准确无误后逐层关腹，皮肤予以埋缝。手术顺利，麻醉满意，术中失血约700ml,尿管畅，色清，量约150ml，术后患者安返病房。术后措施：予以抗炎，补液，补血，支持，对症治疗，因手术时间长，手术范围广，手术部位与阴道相通，阴道为有污染的环境，故依据妇产科用药指南，选择头孢替安联合甲磺酸左氧

9、氟沙星及奥硝唑抗炎治疗。术后注意：观察生命体征，腹腔引流管引流情况。1 月 1 日患者今日术后第一日，肛门未排气，尿管畅，色清，阴道引流管畅，引出少许血性液体，未诉特殊不适。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口敷料干燥。刘主任看过病人，嘱继续抗炎，补液，补血，支持治疗，复查术后电解质、血液分析，按摩双下肢防静脉血栓形成，继观病情变化。11 月 2 日 一般记录患者刚才诉腹胀不适，伴打嗝及恶心、呕吐，吐出少许胃液。查体生命征平稳，腹部稍胀。急查电解质正常范围。考虑腹胀为肠蠕动所致，予以开塞露20ml塞肛后解出少许水样液体后患者安静入睡，继观病情变化。11 月 2 日患者今日术后第二日，肛

10、门未排气，尿管畅、色清，阴道引流管基本无引流液，诉仍有腹胀，较昨晚稍缓解。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，切口换药见愈合良好，无红肿，硬结，挤压无渗液，阴道无流血。今日继续抗炎，补液，支持治疗，按摩双下肢防静脉血栓形成，自备四磨汤口服，继观病情变化。11 月 3 日患者今日术后第三日，一般情况好，未诉特殊不适。查体：生命征平稳，心肺听诊无异常，腹软，压痛阴性，阴道流血少，阴道引流管少量液体，今拔出引流管。鳞状细胞癌相关抗原结果未见异常。刘主任看过病人，嘱继续抗炎治疗，继观病情变化。11 月 6 日 主任查房今日查房，患者未诉不适，尿管引流通畅，大便正常。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，切口换药见敷料干燥，无红肿渗液，阴道无流血，双下肢无水肿。刘主任看过病人，继续目前治疗方案，嘱每三小时夹闭尿管一次，训练膀胱功能，按摩双下肢防静脉血栓形成，继观病情变化。NO.项目项目结果结果参考值参考值单位单位1甲胎蛋白0.100.008.10ng/ml2癌胚抗原2.000.005.00ng/ml3糖类抗原 CA15-36.1032.4U/ml4糖类抗原 1257.8030.2U/ml5糖类抗原 CA19-93.2837U/ml4