妇产科学资料：CINⅢB9.doc

1、1CINCINB B9 92015年3月27日入院【病史】1.病例特点：张凤环,女,55岁，患者5天前于社区医院检查发现宫颈ASCUA-H（未见报告） ,阴道镜下取活检， 2天前病检结果提示： (1、 6点)宫颈高级别上皮内瘤变 （CIN级）并累及腺体。患者无接触性出血，无阴道流血、流液，无发热、腹痛，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“宫颈CIN”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：既往有“支气管哮喘”10余年，急性发作时行平喘药治疗，近半年无发作史。否认其它特殊病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，孕2产1，1986年

2、顺产1胎，人流1次，未带环，绝经14年。2主诉：体检发现宫颈病变5天，CIN2天【体格检查】T：36.5 P：80次/分R：20次/分BP：135/80mmHg(kpa)神志清楚，步入病房，查体合作，营养发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾无叩击痛。脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少许分泌物，宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，触血+，子宫后位，无压痛，活动可，双侧附件未及异常。辅助检查：2015.03

3、.25我院门诊病检结果：(1、6点)宫颈高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体。【诊断】1.CIN累腺2.支气管哮喘诊断依据：1.患者女性，55岁，已婚。2.因“体检发现宫颈病变5天，CIN2天”入院。3.妇科检查：宫颈触血+。门诊病检示：(1、6点)宫颈高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体。鉴别诊断：宫颈上皮内瘤变需与早期宫颈癌相鉴别：患者宫颈检查示ASCUA-H，取活检示：(1、6点)宫颈高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体。需进一步深入取材明确诊断。诊疗计划：1.完善相关辅助检查：血液分析、凝血功能、术前检查等。2.请示上级，择期行手术治疗。3 月 28病史特点：患者女性，55岁，已

4、婚。因“体检发现宫颈病变5天，CIN2天”入院。既往有支气管哮喘10余年，急性发作时行平喘药治疗，近半年无发作史。否认其它特殊病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，孕2产1，1986年顺产1胎，人流1次，未带环，绝经14年。体格检查：T：36.5 P：80次/分R：20次/分BP：135/80mmHg(kpa)。双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾无2叩击痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少许分泌物，宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，触血+，子宫后位，无压痛，活动可，双侧附件未及异常。辅助检查：2

5、015.03.25我院门诊病检结果：(1、6点)宫颈高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体。考虑诊断：1.CIN累腺 2.支气管哮喘。根据病史及辅助检查上述诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：继续完善相关检查，请示上级，择期行手术治疗。3 月 29 日今随刘凤勤副主任医师查房，汇报病史如下：1.患者女性，55岁，已婚。2.因体检发现宫颈病变5天，CIN2天入院。3.既往有支气管哮喘10余年，急性发作时行平喘药治疗，近半年无发作史。否认其它特殊病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，孕2产1，1986年顺产1胎，人流1次，未带环， 绝经14年。 4.体格检查： T： 36.

6、5 P： 80次/分R： 20次/分BP： 135/80mmHg(kpa)。双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾无叩击痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少许分泌物，宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，触血+，子宫后位，无压痛，活动可，双侧附件未及异常。5.辅助检查：2015.03.25我院门诊病检结果：(1、6点)宫颈高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体。入院查心电图、血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、凝血功能、阴道分泌物检查正常。血型：B型RH阳性。血脂：低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，尿常规：白细胞20/ul，余正

7、常。癌系列：甲胎蛋白10.8ng/ml， 余正常。 性激素： 雌激素28.96pg/ml， 促卵泡生成激素106.18mIU/ml，黄体生成激素29.04mIU/ml，孕酮0.5ng/ml，泌乳素5.8ng/ml，睾酮1.38nmol/L，考虑绝经期改变。刘主任看过病人，示目前诊断：1.CIN累腺 2.支气管哮喘 3.血脂异常。 根据病史及辅助检查上述诊断明确， CIN累腺需结合术后病检结果确定浸润深度。诊疗计划：绝经后女性，体检发现CIN累腺，无生育要求，有手术指征，可行全子宫及双附件切除术，手术方式有经腹和腹腔镜两种，向患者及家属交代各手术方式优缺点及风险，签署知情同意书，继续完善B超检查

8、明确无手术禁忌症后，择期行手术治疗，继观病情变化。3 月 30 日今日查房，患者未诉不适，大小便正常。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛。心脏彩超、泌尿系彩超正常。子宫附件B超：老年子宫，宫颈那氏囊肿。肝胆胰脾B超：轻度脂肪肝，肝囊肿。患者目前有手术指征，患者既往有支气管哮喘病史，术中备平喘药，辅助检查无明显禁忌症，患者要求行腹腔镜手术，今完善术前准备，拟于明日行腹腔镜下全子宫及双附件切除术。3月31日 手术记录手术记录张凤环，女，55岁。术前诊断：CINIII,支气管哮喘、血脂异常。术后诊断：CINIII,支气管哮喘、血脂异常。手术方式：腹腔镜下阴式全子宫及双侧附件切除

9、术。麻醉方式：全麻手术时间：1小时50分钟手术经过： 患者取膀胱截石位，手术野常规消毒铺无菌巾，建立气腹，置镜观察：见子宫正常大小，表面光滑，左侧卵巢增大约4*4*3cm,双侧输卵管及右侧卵巢未见3异常。用双极电凝及超声刀依次切断双侧圆韧带、骨盆漏斗韧带，打开阔韧带前后叶，弧形切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱后转经阴道手术。环形切开阴道穹窿，分别打开子宫前后反折腹膜。 中弯钳钳夹左侧子宫膀胱韧带， 切断后7号丝线缝扎，同法处理对侧。 中弯钳钳夹左侧子宫主骶韧带， 切断后7号丝线缝扎， 同法处理对侧。钳夹左侧子宫动静脉， 切断后7号丝线双重缝扎， 依次钳夹宫颈旁组织、 切断、 缝扎，同法处理对侧，

10、取出子宫。检查各残端无出血，清点敷料器械无误，用0.5%甲硝唑液冲洗创面。 以2-0可吸收缝线连续缝合阴道粘膜及盆底腹膜。 放置尿管见淡黄色清亮尿液流出，阴道塞纱布一块，（术后48小时取出）。腹腔镜下温盐水冲洗盆腔，检查创面及各穿刺孔无活动性出血，留盆腔防粘连剂5ml。全子宫及双附件，子宫正常大小，剖视未见赘生物，左侧卵巢剖视见质硬结节，交家属看后送病理。术程顺利，出血约300ml,补液2100ml，尿量300ml,淡黄色清亮。患者术后清醒安返病房。术后措施： 1、根据妇科经阴道操作手术抗生素应用指南，头孢加抗厌氧菌抗生素，鉴于患者术中有恶心、呕吐消化道症状，故给予对胃肠道反应小的奥硝唑注射剂

11、；2、监测生命体征。4 月 1 日今日查房，患者未诉不适，尿管通畅，色清，肛门未排气，精神、睡眠可。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，切口敷料干燥无渗血，无压痛及反跳痛。今拔除尿管，继续行抗感染、补液治疗，嘱患者下床活动促进胃肠排气，按摩双下肢预防静脉血栓形成，待病检结果回报决定下一步治疗方案。4 月 2 日今日查房，患者术后第二天，未诉不适，小便正常，肛门已排气，精神、睡眠可。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，切口敷料干燥无渗血，无压痛及反跳痛。今继续行抗感染、补液治疗，少量流质饮食，按摩双下肢预防静脉血栓形成，待病检结果回报决定下一步治疗方案。4 月 3 日今日查房，患者术

12、后第三天，未诉不适，大小便正常，精神、睡眠可。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，切口敷料干燥无渗血，无压痛及反跳痛。病捡结果回报：1.3、9、11点宫颈组织部分区域高级别上皮内瘤变（CIN级）并累及腺体，切缘（-）；2.双侧慢性输卵管炎伴左侧系膜囊肿形成；3.右侧卵巢白体形成，左侧卵巢纤维性硬化；4.子宫内膜呈萎缩改变。鉴于患者宫颈切缘阴性，无需放化疗及扩大手术，可定期复查，今继续行抗感染、补液治疗，下床活动，按摩双下肢预防静脉血栓形成，继观病情变化。4 月 5 日今日查房，患者术后第五天，未诉不适，大小便正常，精神、睡眠可。查体：生命体征平稳，听诊心肺无异常，腹软，切口敷料干燥无渗血，无压痛及反跳痛。今继续行抗感染治疗，按摩双下肢预防静脉血栓形成，继观病情变化。