外科学课件:肿瘤总论.ppt
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- 外科学 课件 肿瘤 总论
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1、肿瘤武汉科技大学附属天佑医院 陈越 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控,导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块,因而得名。正常细胞转变为肿瘤细胞后就具有异常的形态、代谢和功能,并在不同程度上失去了分化成熟的能力。它生长旺盛,并具有相对的自主性,即使后来致瘤因素已不存在时,仍能持续性生长,不仅与机体不协调,而且有害无益。 机体在生理状态下以及在炎症、损伤修复时的病理状态下也常有组织、细胞的增生。但一般来说,这类增生有的属於正常新陈代谢所需的细胞更新;有的是针对一定刺激或损伤的适应性反应,皆为机体生存所需。再者,所增生的组织能分化成熟,
2、并能恢复原来正常组织的结构和功能。而且这类增生是有一定限度的,一旦增生的原因消除后就不再继续增生。但肿瘤性增生却与此不同,二者有着本质上的区别。 肿 瘤 的 病 因 肿瘤的病因是复杂的,它不像传染病那样由特定的病原体所致,同一类的肿瘤:可由不同的因素或几种因素共同作用而引起,而同一致癌因素,可通过不同途径引起不同的肿瘤。此外,人们在同一环境接受同样致癌因素的作用,并非人人都患恶性肿瘤,说明恶性肿瘤的发生,除外因的作用外,机体内在因素也起着重要的作用,肿瘤病因中各种因素形成了错综复杂的关系。 (一)外环境致癌因素 人类肿瘤病因中百分之80至90与环境因素有关,消除污染改善环境条件,对预防肿瘤的发
3、生有重要意义。 1、化学致癌因素是癌症的主要病因,目前已知有1000多种化学物质可以致癌,其中很多和人类癌症的发生有关,化学致癌物质分布很广,与工业生产有密切关系。化学致癌物质的作用, 一般都要有一定的剂量和作用的时间(反复接触),环境中存、在的致癌物质,大多要在体内代谢转化使之活化,才能具有直接的致癌作用。. (1)多环碳氢化含物:煤焦油中具有致癌作用的物质是多环碳氢化含物,如3、4苯并芘和甲基胆恩等,这些物质小剂量即可熔实验动物发生恶性肿瘤(如皮肤癌) ,工厂排出的煤烟,汽车排出的废气,燃烧的纸烟均声有这些物质。另外,熏制的鱼肉等食品中也含有上述物质,胃癌的发生可能与此有关。. (2)亚硝
4、胺类化合物:近代对亚硝胺类化合物的强烈致癌作用引起了广泛的重视,它的致癌谱很广,如在实验动物中,可引起肝癌、胃癌、食管癌、肺癌和鼻咽癌等、亚硝胺是由亚硝酸盐和次级胺合成(可在胃内进行),这些前躯物质广存于肉类、蔬菜、谷物、及烟草中,特别在腌制的鱼肉和变质的蔬菜中含量更高。. (3)霉菌毒素:对人类有致癌作用的霉菌毒素,主要有黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素, 它广存于污染的食品中。特别是霉变的花生、玉米及谷类含量最多。这种毒素有强烈的致癌作用,实验研究和流行病学调查均证实可诱发肝癌。我国通过对食管癌高发区的病因学调查研究,提出白地霉菌(存在于居民食用的酸菜中)与食管癌发生有关。. (4)氨基偶氮染料:
5、这是一类具有颜色的化合物,曾用作纺织品,食品与饮料的染料,它可引起实验性肝癌(大白鼠)。 (5)芳香胺类:多存在于染料中,有致癌作用,苯胺(阿尼林)印染厂工人的膀胱癌发病率高即与此有关。 , (6)氯乙烯:为目前使用最广的一种塑料聚氯乙烯,塑料工厂工人肝血管肉瘤、肺癌、白血病和脑瘤等发病率与此有关。 (7)无机致癌物质:铬、镍、砷和石棉等均有致癌作用,如砷可引起皮肤癌、肝癌等。 . 2、物理致癌因素已证实有致癌作用的物理因素有: 电离辐射,紫外线、慢性刺激等。其中有些(如慢性刺激)可能为促癌因素。. y射线:这是具有电离作用的射线:能使细胞核内DNA 结构改变而致细胞突变,故能 诱发多种肿瘤,
6、如铀矿工人肺癌发病率高出一般人群10倍,广岛因受子弹爆炸影响, 居民中白血病、甲状腺癌等发病率增高。 . (2) X射线:放射工作者,长期接触X 射线, 如缺少必要的防护措施时,常引起放射性皮炎,并可进一步展为皮肤癌,白血病发病率也较一般人为高。. (3)紫外线:紫外线虽无电离作用,但长期暴露于日光下,可诱发皮肤癌、黑色素瘤等,对于有皮肤癌易感性的个体(如患着色性干皮病的人),更应注意避免日光照射,以预防皮肤癌的发生. (4)慢性刺激:慢性机械性和炎症性非特异性刺激,均可刺激细胞增生,少数在此种增生基础上发生癌变,如慢性胃溃疡的癌变,皮肤慢性溃疡的癌变等。. 3、生物性致癌因素 . (1)病毒
7、:“近代已确认,肿瘤的发生与病毒有关,动物的自发性肿瘤,已证明有30多种为病毒引起。关于人类肿瘤与病毒的关系,许多研究指出:人类的伯、基特(Burkitt)淋巴瘤、白血病、鼻咽癌、宫颈癌等与病毒有关,如鼻咽癌患者血清中的抗病毒抗体的检出率很高,宫颈癌的癌细胞,通过电子显微镜观察可见病毒或病毒样颗粒。近年从人类T 细胞白血病淋巴瘤中分离出RNA病毒。这是首次从人体肿瘤中检出的病毒,它将进一步推动瘤病毒病因的研究。但病毒与人类肿瘤的确切关系尚难肯定,有认为,肿瘤患者的病毒感染,可能是一种伴随现象, 而非致癌因素。, (2)寄生虫,有些寄生虫与肿瘤发生有关,如日本血吸虫病可并发结肠癌,华支睾吸虫在肝
8、小胆管内寄生可并发胆管癌。虽然如此,但寄生虫与癌发生的确切关系尚难肯定。, (二)影响肿瘤发生的内在因素. 1、遗传因素:现代认为,肿瘤的遗传性是存在的,动物实验已证明,有一种纯系高乳腺癌率小鼠,其乳腺癌发生率很高,显然系遗传因素所致。人类肿瘤虽然有80%90%是由环境因素所引起一但仍有一些肿瘤其发生与遗传因素有关。人类肿瘤与遗传因素的关系,一般认为,有如下几种形式: . (1)遗传因素在肿瘤发病中起决定作用:此即所谓遗传性肿瘤,如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤,神经母细胞瘤、结肠多发性腺瘤性息肉等。这是一些少见的家族性肿瘤,它们都属于单基因遗传。. (2)遗传因素不决定肿瘤的发生,只决定肿瘤的易
9、感性:所谓肿瘤的易感性,即有:这种特性的个体,它在一般条件下容易发生某种肿瘤。如着色性干皮病患者,在日光暴晒下即易发生皮肤癌或黑色素瘤,这种患者由于DNA内切酶缺乏,不能修复因紫外线造成的DNA 损伤从商导致细胞发生癌变。. (3)遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协调作用:目前发现一些常见肿瘤也有家族史、如乳腺癌、胃癌、肠癌,肝癌、鼻咽癌等,这些肿瘤有遗传因素的影响,但环境、因素可能起到更主要的作用。. 2、免疫因素、实验和临床观察均证明,肿瘤的发生和发展、疗效和预后都与机体的免疫状态有关。机体免疫功能低下时,肿瘤则易于发生,如先天性免疫缺陷患者,和长期接受免疫抑制剂治疗的器官移植患者的肿瘤发
10、生率都较一般人群高许多倍。肿瘤患者特别是进展期癌症、都有免疫功能的普遍下降,临床上给他们作免疫功能检测, 对预后的估价有重要参考意义。肿瘤和免疫因素的关系,促进了现代免疫治疗的发展,并成为肿瘤综合治疗中的重要组成部分,同时也提示应用免疫抑制治疗时,以及对免疫功能有缺陷的患者,应高度警惕其有发生恶性肿瘤的可能性。. 3、激素因素内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有重要关系。有致癌作用的激素,指那些能促进组织细胞生长的激素,如卵巢雌激素、垂体促性腺激素和促甲状腺素等。这些激素对靶器官细胞的慢性刺激,可导致细胞的增生与癌变,如乳腺癌的发生可能与雌激素的过多有关,这种乳腺癌属激素依赖型,在妊娠和哺乳期发展
11、更快,在治疗中采取切除卵巢的措施,可收到一定疗效。另外,患卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤的妇女,其子宫体癌的发病率明显增高。激素和肿瘤发生的关系,提示对长期使用某些激素(如雌激素)治疗,应取慎重态度。. 4、性别和年龄因素肿瘤的发生率在性别和年龄方面有一定差异。(1)性别方面:生殖器官癌瘤和乳腺癌女性明显高于男性(100:1),这和女性内分泌的特点有关。而肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等则男性高于女性,其原因可能与男性较多接受某些刺激有关。 (2)年龄方面:一般肿瘤(特别癌瘤)的发生率是随年龄增长而升高的,如癌瘤多叉于40岁以上的成年人,更多见于老年人,这可能和肿瘤的发生需要较长的潜伏期有关并
12、可部分解释现代肿瘤发生率增高的原因(人的平均寿命延长致发生癌的机会多了)。. 5、种族因素肿瘤发生中的种族差别相当明显,如欧美国家乳腺癌发生率高,亚洲地区,(如日本和中国)胃癌发生率高。我国广东省鼻咽癌发生率高,甚至移居国外的广东华侨其鼻咽癌发生率也明显高于当地人。以上说明,种族与鼻咽癌的发生有一定关系,但也不能排除与生活习惯和环境的关系。因为移民在第三代以后,鼻咽癌的发病率则有明显的下降。. 肿瘤的发病机理. 1、基因突变学说细胞的形态和功能是由基因的遗传信息决定的。癌变是致癌物质的作用(损害),或由于外来的基因(如肿瘤病毒)掺入(整合)到细胞基因组内,致使细胞的遗传物质DNA的结构发生改变
13、(基因突变),于是,正常细胞获得新的遗传特性(如不可抑制的生长和分化不成熟)而转变为癌细胞。大多数恶性瘤细胞显示染色体畸变这一事实,似乎是支持这一学说的证据。由于基因突变的不可逆性,因而现代对肿瘤的治疗,主要采用手术切除和用化疗或放疗杀灭癌细胞的方法。 , 2、基因表达失调学说人体正常体细胞的千百万个基因(DNA片段),正常情况下,只启动了某些部分以合成特殊的蛋白质和酶(为了执行特殊的功能)。这种基因表达是受到严格控制和调节的。当某种致癌物质作用扰乱了基因调控的程序,使正常情况下不应启动的基因活动起来,如细胞的分裂和分化失去调控。致使细胞继续分裂,并失去分化成熟的能力,导致细胞癌变。. 肿 瘤
14、 的 命 名 及 分 类. 人体任何部位、任何器官、任何组织几乎都可发生肿瘤,因此肿瘤的种类繁多,命名十分复杂。一般根据其组织来源(分化方向)和生物学行为来命名。. (一)良性肿瘤的命名. 良性肿瘤在其来源组织名称之后加“瘤”(oma)字。 例如来自脂肪组织的良性肿瘤称为脂肪瘤(lipoma);来源于腺体和导管上皮的良性肿瘤称为腺瘤(adenoma);含有腺体和纤维两种成分的良性肿瘤则称纤维腺瘤(fibroadenoma)。有时结合一些肿瘤形态特点命名, 如来源于皮肤鳞状上皮的良性肿瘤,外观呈乳头状,称为鳞状上皮乳头状瘤或简称乳头状瘤(papilloma);腺瘤呈乳头状生长并有囊腔形成,称为乳
15、头状囊腺瘤(papillary cystadenoma);含有一个以上胚层的多种组织的良性肿瘤称为畸胎瘤(teratoma)。. (二)恶性肿瘤的命名. 1. 癌(carcinoma) 来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌,命名时在其来源组织名称之后加“癌”字。如来源于鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma);来源于腺体和导管上皮的恶性肿瘤称为腺癌(adenocarcinoma);由腺癌和鳞癌两种成分构成的癌称为腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)。有些癌还结合其形态特点命名,如形成乳头状及囊状结构的腺癌,则称为乳头状囊腺癌(papil
16、lary cystadenocarcinoma);呈腺样囊状结构的癌称为腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma);由透明细胞构成的癌称为透明细胞癌(clear cell carcinoma)。. 2. 肉瘤(sarcoma) 由间叶组织(包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等)发生的恶性肿瘤统称为肉瘤,其命名方式是在组织来源名称之后加“肉瘤”,如纤维肉瘤(fibrosarcoma)、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)、骨肉瘤(osteosarcoma)等。呈腺泡状结构的横纹肌肉瘤可称为腺泡型横纹肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarco
17、ma)。. 3. 癌肉瘤(carcinosarcoma) 如一个肿瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分,则称为癌肉瘤,近年研究表明,真正的癌肉瘤罕见,多数为肉瘤样癌(sarcoid carcinoma)。通常所谓的癌症(cancer)则泛指所有恶性肿瘤。. (三)肿瘤的特殊命名 . 有少数肿瘤不按上述原则命名。来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤(-blastoma),其中大多数为恶性,如视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)、髓母细胞瘤(medulloblastoma)和肾母细胞瘤(nephroblastoma)等;也有良性者如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤和脂肪母细胞瘤等。有些恶性肿瘤因成分复杂或
18、由于习惯沿袭,则在肿瘤的名称前加“恶性”二字,如恶性畸胎瘤(malignant teratoma)、恶性神经鞘瘤(malignant schwannoma)和恶性脑膜瘤(malignant meningioma)等。有些恶性肿瘤冠以人名,如尤文肉瘤(Ewings sarcoma)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma)。至于白血病(leukemia)则是少数采用习惯名称的恶性肿瘤。因习惯对淋巴瘤(lymphoma)、黑色素瘤(malignant melanoma)和精原细胞瘤(seminoma)省去了恶性二字,但仍代表其为恶性肿瘤。瘤病(-omatosis)常用于多发性良性肿瘤,如
19、神经纤维瘤病(neurofibromatosis);或用于在局部呈弥漫性生长的良性肿瘤,如纤维瘤病(fibromatosis)、脂肪瘤病(lipomatosis)和血管瘤病(angiomatosis)。 . 肿瘤的局部表现. 肿块:位于体表或浅在的肿瘤,肿块常是第一表现,相应的可见扩张或增大增粗的静脉。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏器官的肿块不易触及,但可出现器官受压或空腔器官梗阻症状。良性肿瘤往往生长缓慢;而恶性肿瘤生长较快,且可发生转移,如淋巴结、骨和内脏器官的转移结节或肿块等表现。. 疼痛:肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫,引起局部
20、刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛,且较剧烈,尤以夜间更明显。肿瘤引起空腔器官痉挛或梗阻,可产生绞痛,如大肠癌致肠梗阻后发生的肠绞痛。. 溃疡:体表或胃肠的肿瘤,若生长过快,可因血供不足而继发坏死,或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状,或肿块表面有溃疡,可有恶臭及血性分泌物。. 出血:由于肿瘤组织破溃或发生血管破裂可致出血。如上消化道肿瘤有呕血或黑便;下消化道肿瘤可有血便或粘液血便;泌尿道肿瘤除血尿外,常伴局部绞痛;肺癌可有咯血或痰中带血;子宫颈癌可有血性白带或阴道出血;肝癌破裂可致腹腔内出血等。. 梗阻:肿瘤可导致空腔器官梗阻,随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可致胆道阻塞而出现
21、黄疸,胃癌阻塞幽门可致呕吐,肠肿瘤可致肠梗阻,支气管癌可致肺不张。梗阻的程度可有不完全性或完全性之分。. 转移症状:如区域淋巴结肿大;相应部位静脉回流受阻,致肢体水肿或静脉曲张;骨转移可有疼痛或触及硬结,甚至发生病理性骨折;肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。. 全 身 症 状. 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄人(如消化道梗阻)或并发感染出血时,则可出现明显的全身症状。恶液质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。不同部位肿瘤,恶液质出现迟早不一,消化道肿瘤可较早发生。 某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下,继发
22、全身性改变。例如:肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压;甲状旁腺腺瘤引起骨质改变;颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。 不少肿瘤病人以全身症状为主诉,因此,对病因不明而有全身症状的病人,必须重视和深入检查。. 病 史 及 体 格 检 查。 (一) 病 史。 性别和年龄 肿瘤多发生于中老年人,但原发性肝癌、大肠癌、甲状腺癌等也可见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见,但亦可发生中年和老年人。消化道肿瘤、肺癌等以男性为多,乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女,男性乳腺癌少见。前列腺癌多发生于老年男性,女性则罕见。乳腺纤维腺瘤多发生在2030岁的妇女。小儿的恶性肿瘤,以起源于淋巴组织、造血组织、神经组织和间叶组织
23、等较多见;肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤均在45岁以前发生。. 病程发展 良性肿瘤的病程较长,数年至数十年。如肿块在短期内突然增大,意味着恶变或在良性肿瘤内发生出血、液化、坏死等。如良性肿瘤硬度增加、边界不清、活动度减低、血管供应增多或溃烂出血,常为恶变的表现。癌瘤一般发展较慢、病程较长,而肉瘤则发展较快、病程较短。骨肉瘤或低分化软组织肉瘤多在数月内显著增大。. 家族史 有些肿瘤如乳腺癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病等可能有遗传倾向,故询问病史时,要注意了解病人的直系亲属有无肿瘤史,对于有肿瘤家族史的人更应详细认真地进行肿瘤筛检。. (二) 体 格 检 查. 1.全身
24、检查 目的在于确定病人是否患肿瘤,良性或恶性,原发性或继发性,有无远处转移,重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)的功能情况,能否耐受较大的手术治疗、放射治疗或化学治疗等措施。. 2.局部检查局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位,与周围组织的关系及能否手术治疗,着重检查肿块与区域淋巴结受累的情况。. (三) 实 验 室 检 查. 1.血、尿、粪常规检查消化道肿瘤患者常有贫血表现,红细胞计数和血红蛋白定量呈中度或轻度降低,一般为正血红蛋白、正细胞性贫血。尿液中出现大量红细胞是泌尿系肿瘤的重要指征之一。粪便带血可能是胃肠道恶性肿瘤的早期信号,应注意鉴别。. 2.痰液检查痰液直接涂片染色做脱
25、落细胞检查,对肺癌的诊断有重要实用价值,涂片中找到癌细胞即可确诊。据统计,肺癌痰涂片阳性率在85%左右。因此,查痰是啼癌辅助诊断手段中一项简单、有效而实用的方法。. 3.胸、腹水检查血性胸、腹水是肺癌、肝癌、胃肠癌及卵巢癌等有腹腔转移时最常见的征象,涂片镜检时发现癌细胞可帮助确诊。. 4.胃及十二指肠液检查 胃和十二指肠的疾病,可导致胃液和十二指肠引流液的质和量发生改变。检查此种分泌液,不但可以帮助诊断胃的恶性疾病,同时也可帮助了解胆汁分泌情况、胆道状态和胰腺功能,因此有助于胃、胆道和胰腺肿瘤的诊断。. 5.生化检查 由于致癌因素引起细胞基因表达失常,导致细胞癌变,某些酶或其他代谢物质产生过多
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