内科学课件：2015李婧心 律 失 常(概论).ppt

1、 心心 律律 失失 常常 Arrhythmia武汉科技大学临床学院心内科武汉科技大学临床学院心内科 李婧李婧 一一. .概述概述心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖n心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖 : : 由正常心电冲动形成与传导的特由正常心电冲动形成与传导的特 殊心肌组成殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、包括窦房结、结间束、房室结、 希氏束、左右束支和普肯耶纤维网希氏束、左右束支和普肯耶纤维网窦房结窦房结: :n正常窦性心律的起搏点正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长长101020mm,20mm,宽宽2 23mm3mmn由起搏细胞（由起搏

2、细胞（P P细胞）移行细胞（细胞）移行细胞（T T细胞）组成细胞）组成n由窦房结动脉供血，由窦房结动脉供血，6060起源于右起源于右冠状动脉，冠状动脉，4040起源于左冠状动脉起源于左冠状动脉心脏传导系统神经支配心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期期心率减慢，传导减慢心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反交感神经：作用与迷走神经相反心心率增快，传导加速率增快，传导加速心律失常的分类心律失常的分类n心律失常定

3、义：心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：分类：按发生原理分为：冲动形成异常；按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常性心律失常；缓慢性心律失常 一、冲动形成异常一、冲动形成异常 ( (一一) )窦性心律失常：窦性心动过速；窦窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏( (二二) )异位心律异位心律 （1 1）被动性异位心律）被动性异位心律 （2 2）主

4、动性异位心律）主动性异位心律心律失常的分类心律失常的分类心律失常的分类心律失常的分类二、冲动传导异常二、冲动传导异常1 1、生理性：干扰及房室分离、生理性：干扰及房室分离2 2、病理性：、病理性：窦房传导阻滞窦房传导阻滞 房内传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 束支或分支阻束支或分支阻滞或室内阻滞滞或室内阻滞3 3、房室间传导途径异常：、房室间传导途径异常： 预激综合征预激综合征心律失常的发生机制心律失常的发生机制一一. .冲动形成异常冲动形成异常: :1.1.自律性增强自律性增强2.2.触发活动触发活动心脏传导组织自律性分级心脏传导组织自律性分级1.1.停博停博 arrestar

5、rest2.2.逸博逸博 escapeescape3.3.逸博心律和加速性逸博心律逸博心律和加速性逸博心律4.4.正常正常 normalnormal5.5.心动过速心动过速 tachycardiatachycardia6.6.扑动扑动 flutterflutter7.7.颤动颤动 fibrilationfibrilation二二. .冲动传导异常冲动传导异常 折返折返: :快速心律失常发生的最常见的发快速心律失常发生的最常见的发 生机制生机制折返发生的条件折返发生的条件: :1.1.心脏两个或多个部位的传导性与不心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。应期不同，相互连接成

6、一个闭合环。2.2.单向传导阻滞单向传导阻滞3.3.传导缓慢传导缓慢4.4.早搏诱发早搏诱发心律失常的发生机制心律失常的发生机制心律失常的诊断心律失常的诊断1. 1. 病史病史2. 2. 体格检查体格检查3. 3. 心电图心电图4. 4. 动态心电图动态心电图5. 5. 运动试验运动试验6. 6. 食道心电图食道心电图7. 7. 心腔内电生理心腔内电生理动态心电图动态心电图(Holter)(Holter)了解症状与心律失常的关系了解症状与心律失常的关系心律失常与日常活动关系及昼夜分布特心律失常与日常活动关系及昼夜分布特点点评价抗心律失常药物疗效评价抗心律失常药物疗效评价心脏起搏器功能评价心脏起

7、搏器功能食道调搏食道调搏了解室上速发生机制了解室上速发生机制鉴别室上速和室速鉴别室上速和室速确定病窦诊断确定病窦诊断终止室上终止室上速速心电生理检查心电生理检查主要适应症：主要适应症：1 1、窦房结功能测定、窦房结功能测定2 2、房室与室内传导阻滞、房室与室内传导阻滞3 3、心动过速、心动过速4 4、不明原因晕厥、不明原因晕厥心律失常的治疗心律失常的治疗1. 1. 药物治疗药物治疗2. 2. 非药物治疗非药物治疗抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 IA IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁奎尼丁, , 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺, , 双异丙比胺双异丙

8、比胺IB IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因利多卡因, , 慢心律慢心律, , 苯妥英钠苯妥英钠IC IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作 电位时程）电位时程） 普罗帕酮普罗帕酮, , 莫雷西嗪莫雷西嗪, , 恩卡尼恩卡尼II II 受体阻滞剂受体阻滞剂: : 心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）III III 阻断钾通道和延长复极阻断钾通道和延长复极 胺碘酮胺碘酮, , 索他洛尔索他洛尔, , 溴苄胺溴苄胺IV IV 钙拮抗剂钙拮抗剂: : 异博定异博定 抗缓慢心律失常抗缓慢心律失常 1 1 肾上腺素能受

9、体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 异丙肾异丙肾 抗胆碱药抗胆碱药( (阻断阻断M M胆碱胆碱) ) 阿托品阿托品 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应硫酸奎尼丁硫酸奎尼丁适应证适应证: : 房（房（+）, ,室（室（+）剂量和用法剂量和用法: :口服口服 0.20.2 0.4 q2h 0.4 q2h 共共5 5次次 维持维持 0.20.2 0.3 30.3 3 4 4次次/ /日日 主要副作用主要副作用: : 低血压低血压, ,抑制心肌收缩抑制心肌收缩; ; Q-T Q-T延长延长, , 室内传导阻滞室内传导阻滞, , 室速室速, ,室颤室颤; ; 胃肠

10、道反应胃肠道反应; ; 发热、皮疹发热、皮疹. . 利多卡因利多卡因 适应证适应证: 室（室（+） 剂量和用法剂量和用法:静注静注50 100mg , 5 10min可可重复重复, 共共250 300mg 静滴静滴 1 4 4mg/min主要副作用主要副作用:头昏头昏,嗜睡嗜睡,昏迷抽搐昏迷抽搐; 窦停窦停,AVB. 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平） 适应证适应证: 房（房（+）,室（室（+） 剂量和用法剂量和用法:静注静注 70mg/次次 3 5min注完注完 口服口服 150mg 3 4次次/日日 维持维

11、持 300 600mg/日日 主要副作用主要副作用: 恶心呕吐恶心呕吐,口干口干;头痛头痛,眩晕眩晕; 窦停、窦停、AVB； 负性肌力作用负性肌力作用. 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 美托美托洛尔洛尔适应证适应证: 房（房（+）,室（室（+ ）剂量和用法剂量和用法: 静注静注 5mg 5 10min注完注完 口服口服 25mg 3次次/日日主要副作用主要副作用: 心动过缓心动过缓,低血压低血压; 哮喘哮喘,心衰心衰; 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 胺碘酮胺碘酮 适应证适应证: 房（房（+）,

12、室（室（+） 剂量和用法剂量和用法:静脉静脉 150mg 10min内内 静滴静滴 1 1 1 5 5mg/min 口服口服 200mg 3 4次次/日日 维持维持 100mg 1 4次次/日日主要副作用主要副作用: 心动过缓心动过缓; Q-T延长延长; 严重心律失常；严重心律失常； 甲状腺功能失调甲状腺功能失调; 皮肤变色皮肤变色,角膜色沉角膜色沉; 肺纤维化肺纤维化. 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应维拉帕米维拉帕米适应证适应证: 房（房（+）,室（室（-） 剂量和用法剂量和用法:静注静注 5 10mg 5 10min注完注完 口服口服 80

13、mg 3 4次次/日日 维持维持 40 80mg 3 4次次/日日主要副作用主要副作用:心动过缓心动过缓,传导阻滞传导阻滞; 低血压低血压,头晕头晕, 恶心；恶心； 心衰心衰; 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）适应证适应证:室上速室上速剂量和用法剂量和用法: 静注静注 20mg在在5秒内推注完毕秒内推注完毕 无效者无效者3 5min后重复后重复主要副作用主要副作用: AVB； 心脏停顿；心脏停顿； VT。 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应阿托品阿托品适应证适应证:

14、AVB（高度或完全性）；病窦。（高度或完全性）；病窦。剂量和用法剂量和用法:1mg（iv） 口服口服0.3 0.6mg 3 4次次/日日 主要副作用主要副作用: 口干、眩晕、皮肤潮红；口干、眩晕、皮肤潮红； 尿潴留；青光眼加重；尿潴留；青光眼加重； 快速心律失常快速心律失常 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 异丙肾上腺素异丙肾上腺素适应证适应证: AVB（高度或完全性）；病窦；（高度或完全性）；病窦； 心脏骤停。心脏骤停。剂量和用法剂量和用法: 静滴静滴 1 3 g/分分主要副作用主要副作用: 头痛、眩晕、震颤；头痛、眩晕、震颤； 快速心律失常快

15、速心律失常 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 适适 应应 证证 及及 不不 良良 反反 应应 心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗一一. . 快速性心律失常的射频消融技术快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二二. . 缓慢性心律失常的起搏治疗缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)(Pacing) 严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVIVVI，AAIAAI，VVIRVVIR，DDDDDD 阵发性房颤，部分室速（阵发性房颤，部分室速（ICDICD） 三三. . 外科手术治疗（包括冷冻和激光）外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断 心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗 刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法 -治疗室上速治疗室上速食道调搏食道调搏 -治疗室上速治疗室上速 电复律电复律 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 射频消融术射频消融术 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 -治疗缓慢及治疗缓慢及快速快速心律失常心律失常谢谢！