外科学课件：食 管 癌.ppt

1、 食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌, 由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐形成。早在2000年前，我国已经有食管癌的记载，称“噎嗝”。 食管癌是人类常见恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。它的发病在世界上的一些地区几乎达到流行病的比例，如中国、日本、伊朗的里海沿岸地区、南非的特兰斯凯地区、法国北部的布列塔尼和诺曼底地区和前苏联的一些穆斯林族为主的加盟共和国。我国是食管癌的高发地区，据估计，世界上一半以上的食管癌患者都是中国人，每年因食管癌死亡人数约15万人，占全部恶性肿瘤死亡总数的近四分之一。食管癌的发病率有明显的地区差异，我国的高发区有：河南、河北、山西

2、等地区的十几个县市。发病年龄以高龄组为主，35岁以前发病率较低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，各年龄段所占比重不同，以5574岁比例最高。 我国食管癌的流行病学有6个特点：地区性分布，如在河南、河北、江苏、山西、陕西、安徽湖北和四川等省，其发病率、死亡率在各种肿瘤中高居首位，并且在同一省的不同地区发病情况也不同，如河南林县、河北磁县、江苏扬中、山西阳城和四川盐亭等高发地区年平均病死率达到69166，2210万，与低发区之间的发病率相差数十倍到二三百倍。本病的男女之比为1327：1，高发区的男女性比例则有所降低。食管癌的发病随年龄增加，80的患者发病在50岁以后，死亡构成最高是5

3、069岁组，占全部的60以上。高发区的患病年龄约比低发区提前10年。种族差异，如新疆哈萨克族居民食管癌的病死率比其他少数民族地区高231倍，比全国平均病死率高23倍。高发区一般位于较贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区。食管癌具有阳性家族史和家族聚集性的特点。 食管癌的发病因素极为复杂，具有多种多样的病因，其发生与该地区的饮食习惯、存在强致癌物及有遗传易感性等有关，有待深入探索。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1亚硝胺 是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等，普遍存在于高发区的粮食和饮水中，含量高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内酸性

4、条件下，特别是在维生素C摄入不足时，胺类和亚硝酸盐易合成亚硝胺。国内已成功用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊亚硝胺和二乙基亚硝胺素诱发大鼠的食管癌。并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2真菌毒素的致癌作用 各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉素等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。在邻近真菌感染侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白色念珠菌的纯株。故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。 (二)饮食刺激与食管损伤、食管疾病 一般认为食物粗糙、进食过烫，

5、咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前期病变。食管损伤和某些慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症或食管憩室等，由于食管内容物滞留而致长期的慢性炎症、溃疡或慢性刺激，引起食管上皮增生，导致癌变。 (三)营养不良和微量元素缺乏 无论国内外，食管癌高发区都在贫困不发达地区，自然条件差，水资源少，物产不丰，食品匮缺。饮食缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果。摄入的维生素A、B：和C缺乏。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、铜、硼、锌和铁含量较低。这些都可能与食管癌的发生间接相关。如微量元素钼是某些氧化酶和硝

6、酸盐还原酶的重要组成成分，钼缺乏可以引起植物中硝酸盐的积聚。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区本病有阳性家族史者达2550，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区的食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与病死率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 临床上食管的解剖分段多分为: 1.颈段:自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处. 2.胸段:分为上.中.下三段. 胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面. 胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半. 胸下段:自气管

7、分叉平面至贲门口全长度的下一半. 通常将食管腹段包括在胸下段内.胸中段与胸下段的交界处接近肺下静脉平面处. 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。组织发生学认为食管癌的发生由基底开始，上皮细胞增生和不典型增生可进而发展为原位癌，故目前多主张食管上皮增生尤其是不典型增生是食管癌癌前病变。 早期食管癌的病理形态分型早期食管癌的病理形态分型 :早期癌指原位癌（粘膜层）及早期浸润癌（粘膜下层） 充血型（隐伏型）：仅表现为充血、色泽加深、质脆、粘膜皱襞增粗； 糜烂型：出现粘膜糜烂，浅凹陷，大小、形状不一，边界清楚； 斑块型：粘膜稍肿胀隆起，色灰暗，表面不平，呈颗粒状，可伴有浅糜烂； 乳头型：呈

8、乳头状或结节息肉状，表面多光滑，可伴有充血、糜烂。 中晚期中晚期食管癌内镜分型： 中、晚期食管癌的病理形态分型 :肿块型（伞型）：瘤体呈蘑菇样或息肉样向腔内突起，境界清楚，表面充血、糜烂； 溃疡型：瘤体沿管壁生长，溃疡底部不平，覆污苔，边缘结节状隆起，充血、糜烂； 溃疡浸润型（髓质型）：肿瘤多已侵及管壁全层和一半周径以上，表面有深浅不一的溃疡，管壁僵硬。肿瘤切面灰白，呈脑髓样。 狭窄型：肿瘤侵犯管壁全周，形成环形狭窄，境界不清表面可有糜烂、溃疡、颗粒样变。近侧食管可扩张。 鳞状细胞癌：起源于食管粘膜，占90%以上。根据癌细胞的分化程度将鳞状细胞癌分为：级：癌细胞常有明显角化现象，异型性不明显，

9、核分裂少见；级：癌细胞角化形成较少，异型性较明显，核分裂较常见；级：癌细胞体积较小，胞浆较少，无角化形成，核分裂常见。 腺癌：食管原发性腺癌少见，可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 未分化癌：癌组织或为小圆细胞癌，或为多形性细胞癌，恶性程度很高。 癌肉瘤：较少见，瘤内主要为肉瘤成分，常为纤维肉瘤，少见为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和未分化肉瘤等。癌组织成分较少，多局限在瘤蒂基底部粘膜和粘膜下层，少数可浸润肌层。 分期 病变长度 病变范围 转移情况早期 0 不定 限于黏膜层 无 3cm 只侵及黏膜下层 无 中期 35cm 只侵及部分肌层 无 5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局

10、部淋巴结转移晚期 5cm 有明显外侵 有远处淋巴结或有其他器官转移 根据临床症状分级：根据临床症状分级： 0级：正常饮食，无吞咽困难； 级：食用固体食物偶有吞咽困难； 级：不能吞咽固体食物； 级：不能吞咽糊状食物； 级：不能吞咽浓汤； 级：不能吞咽液体和唾液。 根据辅助检查分级：根据辅助检查分级： 0级：食管直径1.0cm，只能进半流质； 级：食管直径0.61.0cm，只能进半流质； 级：食管直径0.30.5，只能进流质； 级：食管直径0.3cm，只能勉强饮水，或不能进任何事物。 1、食管壁内扩散 食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食 管固有膜功粘膜下

11、层的淋巴管浸润。2、直接浸润邻近器官 食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。 3、淋巴转移 比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。 4、血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器

12、依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。 (一)食管癌的早期症状 1胸骨后和剑突下疼痛 吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉样痛，以咽下粗糙、过热或有刺激性食物时为著。疼痛多可被解痉药缓解，间歇反复发作。当癌侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管病变部位相一致。 2食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物通过缓慢并滞留的感觉，或有胸骨后紧缩感或异物附在食管壁上的感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 3咽下哽噎感 最多见，轻度咽下哽噎感，时轻时重。可自行消失和复发，不影响进食，可在情绪波动时发生或加重。 4咽部干燥和紧缩感 咽

13、下干燥粗糙食物尤为明显。 5其他症状 可有胸骨后闷胀，背痛和嗳气等。 1.进行性咽下困难 是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约23的食管周径被癌浸及时，才出现咽下困难。随着癌块破坏肌壁、侵犯食管周径、堵塞管腔，病变段食管失去弹性且形成不规则狭窄通道，咽下困难日趋严重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的部位，符合癌梗阻的部位。 2食物反流 因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。 3咽下疼痛 系由癌糜烂、溃疡、外

14、侵或近段伴有食管炎所致进食时尤以进食热或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛和后背等处。乙其他症状 长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致声嘶，骨转移引起疼痛，肝转移引起黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏等 (一)食管黏膜脱落细胞检查 用双腔塑料管线套网气囊细胞采集器吞入食管内，通过病变处后充气膨

15、胀气囊，再缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90以上，常能发现一些早期病例。为食管癌大规模普查的重要方法。 (二)食管X线检查 早期食管癌X线钡餐造影的征象有：黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断，或食管边缘毛刺状；小充盈缺损；小溃疡龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损而管腔变宽的矛盾现象，其近端有轻至中度的扩张和钡剂潴留。 . . . . (三)食管CT扫描检查 可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管厚度5mm，与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT扫描可充分显示食管癌

16、病灶大小，肿瘤外侵范围及程度，有助于确定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。 (四)内镜检查 可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。还可合用活体染色法，提高检出率。用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。 . . . . 食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做有关检查，以明确诊断。通过详细的病史询问、症状分析和实验室等检查，确诊一般无困难。 1食管贲门失弛缓症 本病的主要特征

17、是食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，使食物不能正常通过贲门。女性多见，病程较长，临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，无进行性发展。X线吞钡检查见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯510mg可使贲门弛缓，钡剂随即通过。 2胃食管反流病 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为反胃、胃灼热、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致黏膜慢性炎症。内镜检查可有黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。 3.食管良性狭窄 一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管损伤或食管胃

18、手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。 4癔球症 患者多为女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。 5.其他 尚需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。 本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射治疗 我国食管外科手术切除率已达8090，术后5年存活率已达30以上，而早期切除常可达到根治效果。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。 一般认为,颈

19、段癌长度3cm,胸上段癌长度4cm,胸下段癌长度5cm切除的机会较大. 1.全身情况差,已呈恶病质.或有严重的心,肺或肝,肾功能不全者. 2.病变侵犯范围大,已有明显外侵及穿孔征象,例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者. 3.已有远处转移者. 放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。60Co治疗的适宜剂量为3040Gy(3 0004 000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。 一般用于食管癌切除术后单独用化疗效果很差，为提高疗效，以顺铂加平阳霉素(或博莱霉素)、氟尿嘧啶(5氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛

20、(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。联合化疗比单一用药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。 内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌性狭窄的一种非创伤性姑息治疗术，可达到缓解梗阻，延长生存期的目的。 症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在1年内死亡。随着我国对本病高发区的普查工作的开展，为早期发现、早期诊断与早期手术创造了条件，且在手术和放射治疗方面积累了丰富经验，预后显著改善。食管癌位于食管上段、病变长度超过5cra，已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。 1. 重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。 2. 应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。 3. 加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。 4. 深入人工食管的研究，开创食管外科治疗的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的生活质量。 谢 谢