外科学课件：1.绪论、外科感染、手术处理.ppt

1、一、目的和要求一、目的和要求1了解外科学发展简史、外科学范畴及我国在了解外科学发展简史、外科学范畴及我国在 外科方面成就外科方面成就2掌握学习外科学的目的、方法和要求掌握学习外科学的目的、方法和要求二、重点和难点二、重点和难点1如何树立良好的医德医风如何树立良好的医德医风2如何掌握理论与实践相结合的正确学习方法如何掌握理论与实践相结合的正确学习方法3为什么要重视基础理论的学习为什么要重视基础理论的学习4外科学的范畴外科学的范畴外科疾病外科疾病1损伤损伤 Trauma mechanical thermal chemical electrical2感染感染 Infection3肿瘤肿瘤 tumou

2、r benign, malignant4畸形畸形 Anatomical abnormalities Congenital, Acquired 5.内分泌功能失调内分泌功能失调 Metabolic & Hormonal disorder6.寄生虫病寄生虫病Parasite diseases7.其它其它 Others梗阻梗阻Obstruction静脉曲张静脉曲张Vein varicose 外科疾病与内科疾病有时是相对的，外科疾病并外科疾病与内科疾病有时是相对的，外科疾病并不一定都要手术治疗，而内科疾病在一定发展阶段也不一定都要手术治疗，而内科疾病在一定发展阶段也可能需要手术。可能需要手术。工作对象

3、和性质工作对象和性质 实验外科实验外科 Eexperimental Surgery临床外科临床外科 Clinical Surgery2. 人体解剖系统骨科 Orthopaedics颌面外科Dentofacial surgery心胸外科Cardiothoracic surgery泌尿外科Urinary surgery神经外科Neurosurgery普通外科General surgery(腹部外科) Abdominal surgery3.疾病性质 肿瘤外科Neoplastic surgery急症外科Emergency surgery创伤外科Trauma surgery烧伤外科Burn surger

4、y4.手术方式整复外科Plastic surgery显微外科Microsurgery移植外科Transplantation微创外科Minimally invasive surgery5. 年龄 小儿外科Pediatric Surgery 成人外科Adult Surgery6. 专业 妇科Gynecology 耳鼻喉科Otolaryngology 眼科Ophthalmologyl树立良好的医德医风，全心全意为病树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦人解除疾苦 同情心同情心 责任感责任感 以患者为中心以患者为中心 加强医患沟通加强医患沟通 严格掌握手术适应证严格掌握手术适应证 遵循外科诊疗基本

5、原则遵循外科诊疗基本原则 重视围手术期处理重视围手术期处理 l贯彻理论与实践相结合的原则贯彻理论与实践相结合的原则 外科学是门实践性很强的科学，知识来源于实践，外科学是门实践性很强的科学，知识来源于实践，更重要的是要将它应用于实践，这就是理论与实践相结更重要的是要将它应用于实践，这就是理论与实践相结合的原则。合的原则。 裘法祖院士要求裘法祖院士要求“三会三会” 会做：会开刀、会治病会做：会开刀、会治病 会说：会讲课、会作学术报告会说：会讲课、会作学术报告 会写：会写论文和总结报告会写：会写论文和总结报告l狠抓狠抓“三基三基”教育，打好坚实外科基础教育，打好坚实外科基础 基本知识：基础医学知识和

6、各临床学科知识基本知识：基础医学知识和各临床学科知识 基本技能：病史记录、体格检查、无菌观念基本技能：病史记录、体格检查、无菌观念 基本操作：切开、分离、止血、结扎缝合基本操作：切开、分离、止血、结扎缝合 基础理论：帮助外科医生加深理解、加深认识基础理论：帮助外科医生加深理解、加深认识Spunk of tiger 胆大Eyes of eagle 眼明眼明Hands of women 手巧手巧Heart of mother 心细心细l古代外科学古代外科学旧石器时代旧石器时代砭石治疗伤病砭石治疗伤病新石器时代新石器时代石针治疗痈肿石针治疗痈肿青铜器时代青铜器时代青铜砭针青铜砭针公元前公元前3500

7、年年出现有医生治疗战伤出现有医生治疗战伤公元前公元前3500年年制作干尸制作干尸l现代外科学现代外科学 在在19世纪，进一步完善了对人体器官世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科学的基本操作技术血、术后感染以及外科学的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。等问题，奠定了现代外科学的基础。 解剖：解剖：1811Bell脑的解剖学论脑的解剖学论1832Cooper甲状腺解剖学甲状腺解剖学 1859Gray图解和外科的解剖学图解和外科的解剖学麻醉：麻醉：1846Morton乙醚麻醉乙醚麻醉1847Simpson氯

8、仿麻醉氯仿麻醉1848中国中国第一次用氯仿麻醉第一次用氯仿麻醉1874Ore水合氯醛水合氯醛(静脉麻醉静脉麻醉)1887Schleich可卡因可卡因普鲁卡因普鲁卡因 l术后感染：术后感染： 100年前手术感染使术后死亡率居高不下年前手术感染使术后死亡率居高不下 抗菌外科创始人：抗菌外科创始人：Lister(18271912)英国人，用英国人，用石灰酸浸泡器械、喷洒手术室石灰酸浸泡器械、喷洒手术室 蒸气灭菌法：蒸气灭菌法：Bergmann(18361907)德国人，德国人， 对敷料灭菌对敷料灭菌 手术中戴口罩：手术中戴口罩：1887 Milewlicr-Radeclei 手臂消毒法：手臂消毒法：

9、Jurbringer 1889 戴灭菌橡皮手套：戴灭菌橡皮手套：1890 Halsted美国美国 1929 Fleming 青霉素青霉素 1935 Domagk 磺胺磺胺 预防和治疗手术后感染，提高到了一个新的水平预防和治疗手术后感染，提高到了一个新的水平l输血：输血： 大出血是造成创伤和手术死亡的重大出血是造成创伤和手术死亡的重要原因之一要原因之一 1901年美国的年美国的Landsteiner发现血型发现血型 1915年德国年德国Lewisohn提出混加枸橼酸钠提出混加枸橼酸钠溶液使血不凝固，建立了间接输血法：溶液使血不凝固，建立了间接输血法：血库的建立血库的建立输血方便易行输血方便易行l

10、手术基本操作技术：手术基本操作技术：l1止血技术止血技术止血钳的应用止血钳的应用止血带控制止血止血带控制止血特殊止血方法：特殊止血方法：Pringle 1908年创用以示指和拇指捏肝年创用以示指和拇指捏肝十二指肠韧带控制肝脏手术中出血。十二指肠韧带控制肝脏手术中出血。l2空腔器官及血管的连接空腔器官及血管的连接胃肠吻合技术：胃肠吻合技术：Wolffer(1881) Billroth (18291894)血管吻合：血管吻合： Carrel（1902）20世纪中期以后：世纪中期以后： 外科高速发展阶段外科高速发展阶段20世纪世纪50年代初：低温麻醉、体外循环年代初：低温麻醉、体外循环心脏直视手心脏

11、直视手术术6070年代：显微外科技术年代：显微外科技术创伤、整形、器官移植创伤、整形、器官移植 l近近20年：免疫学、分子生物学、基因诊断年：免疫学、分子生物学、基因诊断影像：影像：B超、超、MRI、CT、ECT新材料：瓣膜、人工关节、人造血管新材料：瓣膜、人工关节、人造血管微创外科技术：腹腔镜、内镜、介入微创外科技术：腹腔镜、内镜、介入l展望：克隆技术、纳米技术、基因工程、展望：克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程组织细胞工程1.解剖学 AnatomyJohn Hunter (1728-1793), the father of experimental surgery and a su

12、perb anatomist and teacher.2.麻醉 AnesthesiaWillam t.G. Morton (1819-1868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16, 1846, at the Massachusetts Gneeral Hospital was a landmark in the history of surgery3. 抗菌术 AntisepsisJoseph Lister (1827-1912), the originator

13、of antiseptic surgery4.输血 Blood transfusionRichard Lewisohn (1875-1961), a surgeon at the Mount Sinai Hospital, introduced the modern technique of blood transfusion, developed from his discovery of a method of preventing coagulation of the blood outside the body.Karl Landsteiner (1868-1943), one of

14、the first scientists to study the physical processes of immunity. He is best known for his identification and characterization of the human blood groups, A, B, and O.Theodor Kocher (1841-1917), professor of surgery at the University of Berne and pioneer in the development of surgery of the thyoid. H

15、e received the Nobel Prize in 1909.Theodor Billroth (1829-1894), professor at the University of Vienna and pioneer abdominal surgeon, Billroth was one of the most influential teachers of his time.Innovators & Pioneers in SurgeryJohn H. Gibbon (1903-1973), pioneer cardiothoracic surgeon who developed

16、 extracorporeal circulation.Alexis Carrel (1873-1944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vessel anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912.l一、目的和要求一、目的和要求1.了解外科感染的发生、发展和防治原则了解外科感染的发生、发展和防治原则2.掌握疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴结掌握疖、痈、蜂窝组织炎

17、、丹毒、急性淋巴结炎、脓肿、甲沟炎和化脓性指头炎的诊断以及炎、脓肿、甲沟炎和化脓性指头炎的诊断以及治疗方法。治疗方法。3.了解脓毒血症、菌血症的概念，掌握其主要临了解脓毒血症、菌血症的概念，掌握其主要临床表现、诊断和治疗。床表现、诊断和治疗。4.掌握破伤风的临床表现、预防和治疗。掌握破伤风的临床表现、预防和治疗。5.了解抗菌药物在外科感染中的应用。了解抗菌药物在外科感染中的应用。l 二、重点和难点二、重点和难点 重点：重点：1.外科感染的发生和发展规律及其外科感染的发生和发展规律及其预防原则预防原则 2. 脓毒血症、菌血症的概念、主要临床脓毒血症、菌血症的概念、主要临床表现、诊断与鉴别诊断和治

18、疗表现、诊断与鉴别诊断和治疗 3. 外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则 难点：破伤风和气性坏疽的病理生理难点：破伤风和气性坏疽的病理生理l三、外文词汇三、外文词汇 surgery infection外科感染外科感染 specific infection特异性感染特异性感染 unspecific infection非特异性感染非特异性感染 fungal infection真菌感染真菌感染 opportunistic infection机会性感染机会性感染 sepsis脓毒血症脓毒血症 bacteremia 菌血症菌血症 abscess脓肿脓肿 tetanus破伤风破伤风 gas gangr

19、ene气性坏疽气性坏疽 antibiotic抗菌素抗菌素l外科感染（外科感染（surgical infection）是指需要）是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。伤等并发的感染。l分类分类（一）按病菌种类和病变性质归类（一）按病菌种类和病变性质归类 1.非特异性感染（非特异性感染（nonspecific infection）通称化脓性）通称化脓性或一般性感染。或一般性感染。 2.特异性感染（特异性感染（specific infection）是指上述一般性）是指上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等引起。感染的病菌以外的细菌、真菌等引起。（

20、二）按病变进展过程区分（二）按病变进展过程区分 1急性感染：一般在发病急性感染：一般在发病3周以内。周以内。 2慢性感染：病变持续达慢性感染：病变持续达2个月或更久的感染。个月或更久的感染。 3亚急性感染：病程介于急性和慢性感染之间。亚急性感染：病程介于急性和慢性感染之间。 感染更可从某种发生条件归类，如条件（机会性）感染更可从某种发生条件归类，如条件（机会性）感染（感染（opportunistic infection）、二重感染（菌群）、二重感染（菌群交替症）（交替症）（superinfection）、医院内感染）、医院内感染（nosocomial infection）。）。l病原体致病因素

21、与宿主防御机制病原体致病因素与宿主防御机制（一）病菌致病因素（一）病菌致病因素 数量数量 毒力：病原体形成毒素或胞外酶的能力以毒力：病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力及入侵、穿透和繁殖的能力1.粘附因子粘附因子2.侵入组织的病菌数量和增殖速率侵入组织的病菌数量和增殖速率3.病菌毒素病菌毒素（二）宿主抗感染能力（二）宿主抗感染能力1.天然免疫天然免疫（1）宿主屏障）宿主屏障（2）吞噬细胞和）吞噬细胞和NK细胞细胞（3）补体）补体（4）细胞因子：）细胞因子：IL、TNF、IFN2.获得性免疫获得性免疫（1）T细胞免疫应答细胞免疫应答（2）B细胞免疫应答细胞免疫应答（3）免疫记忆

22、）免疫记忆（三）人体易感染因素（三）人体易感染因素1.局部情况局部情况（1）皮肤粘膜病变或缺损）皮肤粘膜病变或缺损（2）留置物处理不当）留置物处理不当（3）官腔阻塞）官腔阻塞（4）异物与坏死组织）异物与坏死组织（5）局部血流障碍或水肿积液）局部血流障碍或水肿积液2.全身抗感染能力低下全身抗感染能力低下（）严重损伤、大面积烧伤或休克（）严重损伤、大面积烧伤或休克（）糖尿病、尿毒症、肝硬化等，贫血、（）糖尿病、尿毒症、肝硬化等，贫血、 低蛋白血症等低蛋白血症等（）使用免疫抑制剂、皮质激素等（）使用免疫抑制剂、皮质激素等（）高龄老人和婴幼儿（）高龄老人和婴幼儿（）先天或获得性免疫缺陷（）先天或获得性

23、免疫缺陷3.条件性感染条件性感染l病理病理（一）非特异性感染（一）非特异性感染 此类感染的病菌侵袭先在局部引此类感染的病菌侵袭先在局部引 起起急性炎症；或者加重原先的损伤性炎症。此类炎症的临急性炎症；或者加重原先的损伤性炎症。此类炎症的临床典型表现是局部的床典型表现是局部的“红、肿、热、痛红、肿、热、痛”以及体温增高以及体温增高等。病变的演变可能有以下几种结果：等。病变的演变可能有以下几种结果：1炎症好转炎症好转2局部化脓局部化脓 形成脓肿（形成脓肿（abscess）或积脓后，需排出脓）或积脓后，需排出脓液（引流或吸出）方能使感染好转。液（引流或吸出）方能使感染好转。3炎症扩展炎症扩展 形成菌

24、血症、败血症、脓毒败血症甚至全身形成菌血症、败血症、脓毒败血症甚至全身 炎症反应综合症（炎症反应综合症（SIRS）。）。4转为慢性炎症转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染1结核病的局部病变结核病的局部病变2破伤风和气性坏疽都呈急性过程破伤风和气性坏疽都呈急性过程3外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时。外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时。l临床表现临床表现1全身状态：体温、意识、呼吸、脉搏、全身状态：体温、意识、呼吸、脉搏、血压、营养状态等。血压、营养状态等。2局部表现：局部表现：“红、肿、热、痛红、肿、热、痛”3器官器官-系统的功能障碍系统的功能障碍4特异性表现：破伤风表

25、现随意肌强直痉特异性表现：破伤风表现随意肌强直痉挛、气性坏疽出现皮下捻发音。挛、气性坏疽出现皮下捻发音。5有关外科感染的其他病史有关外科感染的其他病史l诊断诊断（一）临床检查（一）临床检查 病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查（二）实验室检查（二）实验室检查 1.实验室检查：经常用的是检测实验室检查：经常用的是检测WBC数和分类数和分类 2.病原体鉴定病原体鉴定（1）革兰氏染色）革兰氏染色（2）培养）培养+药敏药敏（3）特殊检查）特殊检查（三）影像学检查（三）影像学检查 主要用于内在感染的诊断主要用于内在感染的诊断 l预防预防（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入1.加强个人卫生

26、加强个人卫生2.处理伤口处理伤口（二）增强抗感染能力（二）增强抗感染能力1.改善营养状态改善营养状态2.积极治疗糖尿病、尿毒症等病症积极治疗糖尿病、尿毒症等病症3.及时使用有效的特异性免疫疗法及时使用有效的特异性免疫疗法4.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物（三）切断传播途径（三）切断传播途径 积极控制院内感染积极控制院内感染l治疗治疗 总的治疗目标是制止病菌生长，以及促使总的治疗目标是制止病菌生长，以及促使机体的组织修复。为此应局部治疗与全身性治机体的组织修复。为此应局部治疗与全身性治疗并重，更须防止处理不当反而使病情加重。疗并重，更须防止处理不当反而使病情加重。 外科感染控制的原则：五个外科

27、感染控制的原则：五个“D” （1）引流）引流Drainage；（2）清创术）清创术debridement；（3）换药）换药Diversion；（4）饮食）饮食Diet； （5）药物治疗）药物治疗Drugs。（一）局部处理（一）局部处理（二）抗菌药物的应用（二）抗菌药物的应用（三）改善全身状态（三）改善全身状态l病因病理病因病理 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染l临床表现临床表现 疖发生在皮肤，表现红、肿、痛，范围不过疖发生在皮肤，表现红、肿、痛，范围不过2cm直直径。疖初起为红、肿、热、痛的小硬结，逐渐呈锥状隆起，径。疖初起为红、肿、热、痛的小硬结，逐渐

28、呈锥状隆起，继而顶部继而顶部 出现脓栓。数日后脓栓溃破或脱落，排出脓液，炎出现脓栓。数日后脓栓溃破或脱落，排出脓液，炎症消退而愈。一般症消退而愈。一般 无全身反应。无全身反应。l诊断诊断 本病的表现明显本病的表现明显 ，一般容易诊断。需鉴别诊断的病变有：，一般容易诊断。需鉴别诊断的病变有：痤疮；皮脂囊肿；痈。痤疮；皮脂囊肿；痈。l预防和治疗预防和治疗 治疗原则是争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓治疗原则是争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓排出体外，并及时消除全身性不良反应。排出体外，并及时消除全身性不良反应。 炎性结节阶段，可热敷、理疗也可用鱼石脂软膏贴敷。出现炎性结节阶段，可

29、热敷、理疗也可用鱼石脂软膏贴敷。出现波动感或脓液引流不畅者，则切开排脓、置乳胶片引流。疖波动感或脓液引流不畅者，则切开排脓、置乳胶片引流。疖禁忌挤压，以免引起血行感染扩散。疖病的局部处理同疖。禁忌挤压，以免引起血行感染扩散。疖病的局部处理同疖。全身常需使用抗生素控制感染，并增加营养，有贫血者应予全身常需使用抗生素控制感染，并增加营养，有贫血者应予纠正，有糖尿病者，因白细胞功能减退，易患疖病及痈，应纠正，有糖尿病者，因白细胞功能减退，易患疖病及痈，应加用胰岛素等治疗。加用胰岛素等治疗。l痈痈(carbuncle)是多个相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性是多个相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性感染，可由多个疖

30、融合或一个疖扩散而成。感染，可由多个疖融合或一个疖扩散而成。l一般性治疗和预防：一般性治疗和预防： 局部呈紫红色炎性浸润区、质硬，局部呈紫红色炎性浸润区、质硬，逐渐出现多个脓栓，聚成蜂窝状；患区发热、剧痛，逐渐出现多个脓栓，聚成蜂窝状；患区发热、剧痛，进而中央坏死、溶解、塌陷，形成火山口状，而周围进而中央坏死、溶解、塌陷，形成火山口状，而周围水肿。全身症状有寒战、高热、头痛、压食。化验检水肿。全身症状有寒战、高热、头痛、压食。化验检查白细胞增高、中性粒细胞增多。除适当休息、加强查白细胞增高、中性粒细胞增多。除适当休息、加强支持、选用有效抗生素控制感染外，局部处理包括：支持、选用有效抗生素控制感

31、染外，局部处理包括：a初期红肿阶段应热敷、理疗；初期红肿阶段应热敷、理疗；b若痈溃破、坏死若痈溃破、坏死组织较多，伴有明显全身症状者，行组织较多，伴有明显全身症状者，行“+”、“艹艹”或或“井井”形切开，切口长度要超出炎症范围少许，深达形切开，切口长度要超出炎症范围少许，深达基底筋膜，将坏死组织全部清除，填塞双氧水或攸锁基底筋膜，将坏死组织全部清除，填塞双氧水或攸锁溶液纱布条止血，术后溶液纱布条止血，术后23天起逐日换药；天起逐日换药；c若皮肤若皮肤坏死较多、创面较大者，待肉芽组织生长良好时，再坏死较多、创面较大者，待肉芽组织生长良好时，再游离植皮覆盖。游离植皮覆盖。 l急性蜂窝织炎（急性蜂窝

32、织炎（acute cellulitis）是指疏松结）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。l病因和病理病因和病理 病菌多为乙型溶血性链球菌。病病菌多为乙型溶血性链球菌。病理改变是急性化脓性炎症。特点是病变扩展理改变是急性化脓性炎症。特点是病变扩展较快。病变近侧的淋巴结常也受感染；且常较快。病变近侧的淋巴结常也受感染；且常有明显的毒血症，或更有菌血症。有明显的毒血症，或更有菌血症。l临床表现临床表现（一）一般性皮下蜂窝织炎（一）一般性皮下蜂窝织炎 病人先有皮肤损伤，或有手、足病人先有皮肤损伤，或有手、足等部位的化脓性感染。发生本病时常有恶寒发热和全

33、身不适；等部位的化脓性感染。发生本病时常有恶寒发热和全身不适；患处肿胀疼痛。表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限患处肿胀疼痛。表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。病变部位近侧的淋巴结常有肿痛。不清楚。病变部位近侧的淋巴结常有肿痛。（二）新生儿皮下坏疽（二）新生儿皮下坏疽 病儿发热、不进乳、不安或昏睡，全病儿发热、不进乳、不安或昏睡，全身情况不良。病变多在背部、臀部等经常受压处。身情况不良。病变多在背部、臀部等经常受压处。（三）老年人皮下坏疽（三）老年人皮下坏疽 病菌多为葡萄球菌、链球菌等。病人病菌多为葡萄球菌、链球菌等。病人寒战发热，全身不适乏力。寒战发热，全身不适乏力。（四）颔下

34、急性蜂窝织炎（四）颔下急性蜂窝织炎 感染可起源于口腔或面部。起源于感染可起源于口腔或面部。起源于口腔等多为小儿，因迅速波及咽喉而阻碍通气（类似急性咽口腔等多为小儿，因迅速波及咽喉而阻碍通气（类似急性咽峡炎），甚为危急。起源于面部的的颔下蜂窝织炎，局部表峡炎），甚为危急。起源于面部的的颔下蜂窝织炎，局部表现红肿热痛，常向下方蔓延。现红肿热痛，常向下方蔓延。（五）产气性皮下蜂窝织炎（五）产气性皮下蜂窝织炎 发生在皮肤受损伤后，病菌是厌发生在皮肤受损伤后，病菌是厌氧菌。炎症主要在皮下结缔组织，未侵及肌肉层，不同于气氧菌。炎症主要在皮下结缔组织，未侵及肌肉层，不同于气性坏疽（产气荚膜梭菌肌炎为主）。性

35、坏疽（产气荚膜梭菌肌炎为主）。l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 新生儿皮下坏疽有皮肤质地发硬时，应新生儿皮下坏疽有皮肤质地发硬时，应与硬皮病区别。与硬皮病区别。小儿颔下蜂窝织炎可引起呼吸急促和不小儿颔下蜂窝织炎可引起呼吸急促和不能进食，应与急性咽峡炎区别。能进食，应与急性咽峡炎区别。产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。l丹毒（丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球）是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。菌侵袭所致。l临床表现临床表现 病变多见于下肢、面部，有的可在其他部病变多见于下肢、面部，有的可在其他部位。皮肤发红、灼烧、疼痛、稍微隆

36、起，境界较清楚。位。皮肤发红、灼烧、疼痛、稍微隆起，境界较清楚。病变范围扩展较快，有的可起水泡，其中心处红色稍病变范围扩展较快，有的可起水泡，其中心处红色稍褪，隆起也稍平复。近侧的淋巴结常肿大，有触痛，褪，隆起也稍平复。近侧的淋巴结常肿大，有触痛，如面部丹毒有颈淋巴结肿大，下肢丹毒可有腹股沟淋如面部丹毒有颈淋巴结肿大，下肢丹毒可有腹股沟淋巴结肿大。丹毒经治疗好转后，如果原有的皮肤或粘巴结肿大。丹毒经治疗好转后，如果原有的皮肤或粘膜病损依旧存在，由于深血性链球菌可常存于皮肤粘膜病损依旧存在，由于深血性链球菌可常存于皮肤粘膜，本病可能复发。反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴膜，本病可能复发。反复发作可使

37、淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿象皮肿”）。）。l临床表现临床表现 局部先有淋巴结肿大、疼痛和局部先有淋巴结肿大、疼痛和触痛，可与周围软组织分辨、表面皮肤正触痛，可与周围软组织分辨、表面皮肤正常。病变加重时形成肿块（不能分辨淋巴常。病变加重时形成肿块（不能分辨淋巴结个数），疼痛和触痛加重，表面皮肤可结个数），疼痛和触痛加重，表面皮肤可发红发热。形成脓肿时有波动感，少数甚发红发热。形成脓肿时有波动感，少数甚至可破溃出脓。至可破溃出脓。l治疗治疗 急性淋巴结炎未成脓时，如有原发感染，急性淋巴结炎未成脓时，如有原发感染，应按原发感染治疗，淋巴结炎暂

38、不作局部应按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理。如果原发病变无明显的化脓性感染，处理。如果原发病变无明显的化脓性感染，可口服抗菌素以促使淋巴结炎消退。局部可口服抗菌素以促使淋巴结炎消退。局部已有脓肿形成时，必须引流出脓液。已有脓肿形成时，必须引流出脓液。l临床表现临床表现 甲沟炎常先发生一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛，甲沟炎常先发生一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛，一般无全身症状。炎症还可发生于甲根处或扩展到一般无全身症状。炎症还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟，感染加重时就常有疼痛加剧和发热等另一侧甲沟，感染加重时就常有疼痛加剧和发热等全身症状。由于指甲阻碍脓性物排出，感染可向深全身症状。由于指

39、甲阻碍脓性物排出，感染可向深层蔓延而形成指头炎。层蔓延而形成指头炎。 指头炎是指末节的皮下化脓性感染，除了可由甲沟指头炎是指末节的皮下化脓性感染，除了可由甲沟炎加重所致，还可发生于指尖或指末节皮肤受伤后。炎加重所致，还可发生于指尖或指末节皮肤受伤后。发病初，指头轻度肿胀、发红、刺痛。继而指头肿发病初，指头轻度肿胀、发红、刺痛。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，并有恶寒发热，全身不适胀加重、有剧烈的跳痛，并有恶寒发热，全身不适等症状。等症状。l治疗治疗 甲沟炎未起脓时，可外用鱼脂石软甲沟炎未起脓时，可外用鱼脂石软膏；已成脓时，应手术处理。对单侧的膏；已成脓时，应手术处理。对单侧的皮下脓肿，可在甲沟

40、旁切开引流；双侧皮下脓肿，可在甲沟旁切开引流；双侧皮下脓肿则需双侧引流。甲根处的脓肿皮下脓肿则需双侧引流。甲根处的脓肿需要拔除一部分甚至全片指甲。需要拔除一部分甚至全片指甲。 指头炎有脓肿时需及时切开引流，指头炎有脓肿时需及时切开引流，以免感染侵入指骨。在末节指侧面作纵以免感染侵入指骨。在末节指侧面作纵切口，切口远端不超过甲沟切口，切口远端不超过甲沟1/2；必要时；必要时在对侧也作一切口、置入乳胶片引流。在对侧也作一切口、置入乳胶片引流。 l脓毒症：是有全身炎症反应表现，如体脓毒症：是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。的统称。l

41、菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。检出病原菌者。l病因病因 致病菌数量多、毒力强或机体抗感染致病菌数量多、毒力强或机体抗感染能力低下能力低下 静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染l常见致病菌常见致病菌1.革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌2.革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌3.无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌4.真菌（条件性感染）真菌（条件性感染）（1）抗生素使用形成的二重感染）抗生素使用形成的二重感染（2）基础疾病重，应用免疫抑制剂、激素）基础疾病重，应用免疫抑制剂、激素（3）长期留置静脉导管）长期留置静脉导管l临床表现临床表现 骤起寒战，继起

42、高热可达骤起寒战，继起高热可达40-41，或，或低温，起病急，病情重，发展迅速；低温，起病急，病情重，发展迅速； 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；躁、谵妄和昏迷； 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；难； 肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。出血瘀斑等。l实验室检查：实验室检查： 白细胞计数明显增高，一般可达（白细胞计数明显增高，一般可达（20-30）109/L以上，或降低、左移、幼稚以上，或降低、左移、幼稚

43、型增多，出现毒性颗粒；型增多，出现毒性颗粒； 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；代谢失衡和肝、肾受损征象； 寒战发热时抽血进行细菌培养，较易寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。发现细菌。l诊断诊断 应多次或一天内连续多次、最好在应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培养，可提高阳性率。养，可提高阳性率。l治疗治疗 全身性感染应用综合性治疗，主要全身性感染应用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病

44、菌是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。和全身支持疗法。 1、原发感染灶的处理、原发感染灶的处理 2、抗菌药物的应用、抗菌药物的应用 3、支持疗法、支持疗法 4、对症治疗、对症治疗l病因病因 和创伤相关联的一种特异性感染。病菌是破和创伤相关联的一种特异性感染。病菌是破伤风杆菌，主要感染因素是缺氧环境。伤风杆菌，主要感染因素是缺氧环境。l病理生理病理生理 外毒素痉挛毒素抑制神经突触释放抑制性外毒素痉挛毒素抑制神经突触释放抑制性介质。阻断脊髓对交感神经的抑制，引起血压介质。阻断脊髓对交感神经的抑制，引起血压升高、心率加快、体温升高、自汗等。升高、心率加快、体温升高、自汗等。l临床表现临

45、床表现 一般在伤后一般在伤后6-12天发病，也有伤后天发病，也有伤后24小时小时或数周后才发病的。发病时间短，症状越严重，或数周后才发病的。发病时间短，症状越严重，病人的危险性也就越大。起初先有乏力、头晕、病人的危险性也就越大。起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。接着可头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。接着可出现强烈的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始，出现强烈的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始，张口困难、牙关紧闭；表情肌痉挛，病人出现张口困难、牙关紧闭；表情肌痉挛，病人出现“苦笑苦笑”面容；背部肌肉痉挛，头后仰出现所面容；背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的谓的“角弓反张角弓反张” ；如发

46、生呼吸肌痉挛，可造；如发生呼吸肌痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身肌肉痉成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身肌肉痉挛持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。挛持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。可诱发。l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断主要根据临床表现诊断主要根据临床表现 鉴别诊断：鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2.狂犬病狂犬病3.其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等l预防预防1.伤口处理伤口处理2.自动免疫法自动免疫法 前后共注射前后共注射3次，每次次，每

47、次0.5ml。第。第1次皮下注射次皮下注射后，间隔后，间隔4-8周，再进行第周，再进行第2次皮下注射，即可获得次皮下注射，即可获得“基础基础免疫力免疫力”。如在。如在0.5-1年后进行第年后进行第3次注射，就可获得较稳次注射，就可获得较稳定的免疫力。这种免疫力可保持定的免疫力。这种免疫力可保持10年以上，所以随后如年以上，所以随后如5年追加注射一次（年追加注射一次（0.5ml），便能保持足够的免疫力。有），便能保持足够的免疫力。有基础免疫力的伤员，伤员只要皮下注射类毒素基础免疫力的伤员，伤员只要皮下注射类毒素0.5ml，便，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力，不需要注射破伤风抗可迅速强化机体的抗

48、破伤风免疫力，不需要注射破伤风抗毒素。毒素。3.被动免疫力被动免疫力 对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TAT）1500-3000U。 抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。验。如过敏，应按脱敏法注射。l治疗治疗 采取积极的综合治疗措施，包括清除采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。1处理伤口处理伤口2抗毒素的应

49、用抗毒素的应用3住隔离病房，避免声、光刺激，避免搔住隔离病房，避免声、光刺激，避免搔 扰病人扰病人4注意防治并发症注意防治并发症5补充营养和调整水、电解质平衡补充营养和调整水、电解质平衡l病因病因 梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。主要感染因素是缺氧环境。主要感染因素是缺氧环境。l病理生理病理生理1.主要致病物质是外毒素和酶主要致病物质是外毒素和酶2.组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿3.感染易于扩散感染易于扩散4.组织活检可见肌纤维间有气泡和革兰阳组织活检可见肌纤维间有气泡和革兰阳性粗大杆菌性粗大杆菌l临床表现临床表现 常在伤后常在

50、伤后14日发病，病情急剧恶化，日发病，病情急剧恶化，有恐惧或欣快感，大汗、脉搏增快体温有恐惧或欣快感，大汗、脉搏增快体温逐步上升，可有贫血、黄疸、酸中毒、逐步上升，可有贫血、黄疸、酸中毒、血红蛋白尿等，全身情况迅速恶化。血红蛋白尿等，全身情况迅速恶化。局部表现局部表现1.伤肢剧烈疼痛和肿胀伤肢剧烈疼痛和肿胀2.大量渗出大量渗出3.皮下积气皮下积气4.伤口恶臭伤口恶臭5.涂片有革兰阳性粗大杆菌涂片有革兰阳性粗大杆菌l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 早期诊断的依据是局部表现，伤口分早期诊断的依据是局部表现，伤口分泌物涂片有革兰染色阳性粗大杆菌和患泌物涂片有革兰染色阳性粗大杆菌和患处软组织积气。处软组