外科学课件：上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则.ppt

1、消化道大出血的鉴别诊断和处理原则消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 武汉科技大学附属天佑医院普外科武汉科技大学附属天佑医院普外科王益王益 大纲大纲 熟悉上消化道出血的常见原因；熟悉上消化道出血的常见原因； 熟悉常见几个不同部位大出血的不同特熟悉常见几个不同部位大出血的不同特点。点。 了解手术探查的指征和步骤了解手术探查的指征和步骤消化道解剖第一节第一节 上消化道大出血上消化道大出血（massive alimentary tract bleeding）临床实例一临床实例一 男性，男性，3434岁。早餐后先觉有便意，后解出黑色稀便，排便岁。早餐后先觉有便意，后解出黑色稀便，排便后起身时突然晕到在地，

2、面色苍白，大汗，急送医院。过去无后起身时突然晕到在地，面色苍白，大汗，急送医院。过去无特殊疾病，亦无同样发作史。体检：特殊疾病，亦无同样发作史。体检：T37T37C C，BP80/60mmHgBP80/60mmHg，P P128128次次/ /min min 。神清，面色苍白，四肢冷厥；心界不大，心音规律，神清，面色苍白，四肢冷厥；心界不大，心音规律，无杂音，双肺无罗音；肝脾未扪及，肠鸣音明显增多。无杂音，双肺无罗音；肝脾未扪及，肠鸣音明显增多。Hb10g%Hb10g%，白细胞及分类正常。最可能的诊断是：白细胞及分类正常。最可能的诊断是： 1. 1.低血糖反应低血糖反应 2. 2.感染性休克感

3、染性休克 3. 3.心原性休克心原性休克 4. 4.一时性晕厥一时性晕厥 5. 5.上消化道出血大伴休克上消化道出血大伴休克定义定义 上消化道大出血是临床常见急症之一，上消化道大出血是临床常见急症之一，其系指食管、胃、十二指肠、胆管及胰其系指食管、胃、十二指肠、胆管及胰腺等屈氏韧带以上消化道病变引起的出腺等屈氏韧带以上消化道病变引起的出血，且短时间内失血量超过血，且短时间内失血量超过1000 mL，或，或占全身循环血量的占全身循环血量的20 %以上以上,引起休克引起休克.上消化道大出血上消化道大出血 （massive bleeding from the upper alimentary tra

4、ct ） 一类疾病 二个症状（呕血，便血） 三个出血部位 四方面临床分析（病史，症状，体征，检查） 五大常见出血原因 六种辅助检查上消化道大出血的特点上消化道大出血的特点 上消化道包括上消化道包括食管、胃、十二指肠、空食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎。但临床所见，出血几乎都发生在都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空韧带的近端，很少来自空肠上段。肠上段。 上消化道大出血主要表现为上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的常见原因1.1.胃十二指肠溃疡（胃

5、十二指肠溃疡（5050）2.2.门静脉高压症门静脉高压症 （2525）3.3.出血性胃炎出血性胃炎( (糜烂性胃炎或应激性溃疡糜烂性胃炎或应激性溃疡) ) （5 5）4.4.胃癌出血（胃癌出血（2 24 4）5.5.胆道出血（三联征）胆道出血（三联征）上消化道出血临床上多见的还是没有症上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食状的溃疡肝硬化和食 管静脉曲张不明显的门脉高压症管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状出血性胃炎早期无症状 的胃癌的胃癌十二指肠憩室十二指肠憩室胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病病上消化道大出血的鉴别诊断上消化道大出血的鉴别诊

6、断 1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点2.2.详细询问患者病史详细询问患者病史3.3.仔细的体格检查仔细的体格检查4.4.实验室化验检查实验室化验检查 其他辅助检查其他辅助检查1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多

7、由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色( (正铁血红素正铁血红素) )，便血多呈柏油样或紫黑色（硫，便血多呈柏油样或紫黑色（硫化铁）。化铁）。 成人每日消化道出血成人每日消化道出血5-10 ml粪便隐血试粪便隐血试验出现阳性，验出现阳性， 每日出血量每日出血量50-100ml可出

8、现黑粪。可出现黑粪。 胃内储积血量在胃内储积血量在250-300ml可引起呕血。可引起呕血。出血量超过出血量超过400-500ml可出现全身症状，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。如头昏、心慌、乏力等。 短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml，可出现周，可出现周围循环衰竭表现。围循环衰竭表现。不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血（曲张静脉破裂），食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达一般很急，一次出血量常达5005001 1 000ml000ml，常可引起休克。临床主要表现是，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常

9、在积呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。反复呕血。临床实例二临床实例二 男性，男性，4242岁。一向身体尚健康。餐后突然呕血二次，岁。一向身体尚健康。餐后突然呕血二次，排柏油样黑便三次。体检：排柏油样黑便三次。体检：P120P120次次/ /分，分，Bp70/50mmHgBp70/50mmHg；心心肺正常，脾侧卧肋下肺正常，脾侧卧肋下3 3cmcm，上腹部轻压痛。其出血最可能上腹部轻压痛。其出血最可能是什么病引起的？是什么病引起的？ 1. 1. 消化性溃疡消化性溃疡 2. 2. 肝硬化食管静脉曲张破裂肝硬化食管静脉曲张

10、破裂 3. 3. 胃癌胃癌 4. 4. 急性胃炎急性胃炎 5. 5. 应急性溃疡应急性溃疡 胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过血量一般不超过500ml500ml，并发休克的较少。，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。后可再出血。临床实例三临床实例三 男性，男性，2828岁。解柏油样大便岁。解柏油样大便2 2天入院。天入院。Bp70/50mmHgBp70/

11、50mmHg，P130P130次次/ /分，分，Hb6g%Hb6g%。过去间有上腹痛，过去间有上腹痛，曾做钡餐检查提示十二指肠球部变形。应考虑诊断为：曾做钡餐检查提示十二指肠球部变形。应考虑诊断为： 1. 1. 胃溃疡并上消化道大出血胃溃疡并上消化道大出血 2. 2. 胃癌并上消化道大出血胃癌并上消化道大出血 3. 3. 十二指肠溃疡并上消化道大出血十二指肠溃疡并上消化道大出血 4. 4. 复合性溃疡并上消化道大出血复合性溃疡并上消化道大出血 5. 5. 慢性胃窦炎并上消化道大出血慢性胃窦炎并上消化道大出血 球部以下出血（胆道出血），出血量球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为一般不

12、多，一次为200200300ml300ml；很少引；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为但常呈周期性复发，间隔期一般为1 12 2周。周。2.2.详细询问患者病史详细询问患者病史 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或部疼痛，或过去曾经内镜或x x线检查证明有胃线检查证明有胃十二指肠溃疡；十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸

13、虫病史，或过去曾经炎或血吸虫病史，或过去曾经x x线或内镜检查线或内镜检查有食管静脉曲张；有食管静脉曲张； 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。感染和休克等应激状态时。 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；3.3.仔细的体格检查仔细的体格检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血

14、液。除来自鼻咽部咽下的血液。 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。血。 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确

15、诊断。能明确诊断。 4.4.实验室化验检查实验室化验检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验肝功能试验( (胆红素、碱性磷酸酶、清蛋胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于酐比值大于25:125:1，可能提示出血来自上，可能提示出血来自上消化道）。消化道）。3 34

16、 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能与血液在消化道中分，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。关。 其他辅助检查其他辅助检查 1.1.鼻胃管或三腔管检查鼻胃管或三腔管检查 2.2.纤维胃十二指肠镜检查纤维胃十二指肠镜检查 3.3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4.

17、X4.X线钡餐检查线钡餐检查 5.5.核素检查核素检查 6.CT6.CT判断是否继续出血判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后，血红蛋白的下降有一因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血定过程，而出血1000ml，柏油样便可持，柏油样便可持续续13天，大便匿血可达天，大便匿血可达1周，出血周，出血2000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续45天，大便天，大便匿血达匿血达2周。周。 有下列表现，应认为有继续出血有下列表现，应认为有继续出血 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或

18、排出暗红反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。输血后，中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。积血时肠鸣音亦可活跃。如果

19、病人自觉症状好转，能安如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。少、减慢甚至停止。 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 1.1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐

20、溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每留置导尿管观察每小时尿量。每15153030分钟分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。为补液、输血速度和量较可靠的指标。 如果在如果在45456060分钟内输人平衡盐液分钟内输人平衡盐液150015002000ml2000ml后血压、脉率仍不稳定，后血压、脉率仍不

21、稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、白蛋白液（血浆代用品、全血、血浆、白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以液量的比例以3 34141为宜。大量输入平为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于环，但要维持血细胞比容不低于3030。 2.2.病因处理：病因处理：（1 1）对于胃十二指肠溃疡出血）对于胃十二指肠溃疡出血 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包

22、括治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H H2 2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。剂（奥美拉唑、洛赛克等）。 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素上腺素2 24mg4mg加生理盐水加生理盐水100ml100ml灌洗，也灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。可注入凝血酶等止血药物。 对于中等量的消化性溃疡出血，可经内对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。镜用电凝止血。 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所止，经过初步处理，待血压、脉

23、率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。 对于中等量的消化性溃疡出血，对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血可经内镜用电凝止血 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。病人。 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指点，并在十二

24、指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。的胃大部切除术。 （2 2）对于门静脉高压症引起的食）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血管、胃底曲张静脉破裂的大出血 对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或酸钠或1414烷基硫酸钠），加用血管加压烷基硫酸钠），加用血管加压素，生

25、长抑素，维生素素，生长抑素，维生素K1K1、凝血酶原复、凝血酶原复合物等药物。合物等药物。三腔管三腔管非手术治疗非手术治疗三腔管用法三腔管用法 证实无漏气证实无漏气 涂上石蜡油，插管至胃腔涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气先向胃囊充气150150200m1200m1，充足，充足 牵引：滑车装置，悬重物约牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg0.5kg，备剪刀，备剪刀，注意，角度，重物离地位置，注意，角度，重物离地位置 用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气注气 食管气囊为食管气囊为100100150m1150m1，适量，适量非手术治疗非手术治疗放置三腔管后放

26、置三腔管后 应抽除胃内容应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察再观察12122424小时，如确已止血方可拔管小时，如确已止血方可拔管三腔管并发症、注意事项三腔管并发症、注意事项 防止防止窒息窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现地高度，备剪刀，及时发现 防止防止误吸误吸：头部侧转：头部侧转 防止防止食道穿孔

27、食道穿孔：每隔：每隔1212小时，应将气囊小时，应将气囊放空放空10102020分钟，一般放置分钟，一般放置2424小时，放小时，放置时间不宜持续超过置时间不宜持续超过3 35 5天天非手术治疗非手术治疗纤维内镜治疗纤维内镜治疗 经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 经内镜喷洒组织粘合剂止血经内镜喷洒组织粘合剂止血经内镜将硬化剂直接注入曲张静经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病

28、人，则应积极采取手术治疗，腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。贲门手术方式为断流术和分流术两类。贲门周围血管离断术适用于大部分门静脉高周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人压有食管静脉曲张的病人 。 （3 3）对于出血性胃炎）对于出血性胃炎 可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。消化性溃疡出血大致相同。 介入治疗是将导管尽可能选择性插人出介入治疗是将导管尽可能选择性插人出血的动脉，持续滴注血管加压素。血的动脉，持续滴注血管加压素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除如果仍然不能止血，可采用胃大部

29、切除术，或加行选择性迷走神经切断术。术，或加行选择性迷走神经切断术。（4 4）对于胃癌出血）对于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血，则应根据局部由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。情况行根治性胃大部或全胃切除术。（5 5）对于胆道出血）对于胆道出血 对于胆道出血的量一般不大，多可经非对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。用而自止。 介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等

30、栓塞近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约材料作选择性肝动脉栓塞，约5050的病的病例可望止血成功。例可望止血成功。 如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。确定出血病灶的部位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，肝叶切除既能控制出血，又可清

31、除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。局限于下侧肝内者。（6 6）对于部位不明的上消化道出血）对于部位不明的上消化道出血 对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。率不稳定，应早期进行剖腹探查。 急诊手术目标：急诊手术目标：1.1.止血止血 2.2.治疗原发病治疗原发病 术中应按顺序全面仔细检查。术中应按顺序全面仔细检查。 1.1.胃和十二指肠；胃和十二指肠； 2.2.检查有无肝硬化和

32、脾肿大，同时注意胆囊和胆检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；总管情况； 3.3.检查空肠上段。检查空肠上段。 经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。有助于找到出血部位。病病 例例现病史：现病史：男，男，51岁。因呕血、黑便入院。岁。因呕血、黑便

33、入院。入院前入院前6小时突发呕血，鲜红色，量约小时突发呕血，鲜红色，量约500ml左右，到本院急诊室后再次呕鲜红左右，到本院急诊室后再次呕鲜红血约血约200ml，排柏油样黑便一次。近，排柏油样黑便一次。近2年年来患者自觉乏力，胃纳不佳，腹胀，常来患者自觉乏力，胃纳不佳，腹胀，常在我院门诊就医，用肌苷、维生素、多在我院门诊就医，用肌苷、维生素、多酶片等治疗，尚能坚持工作，但感体力酶片等治疗，尚能坚持工作，但感体力较前差。近较前差。近2月来自觉肝区隐痛、腹胀等月来自觉肝区隐痛、腹胀等加重。加重。5年前曾在我院查年前曾在我院查:HBsAg(+),HBeAg(+),ALT102u。 体检：体检： BP

34、100/70mmHg，P108次次/分，发育分，发育一般，营养较差，巩膜轻度黄染，心肺一般，营养较差，巩膜轻度黄染，心肺无特殊，腹部膨隆，无压痛，叩诊有移无特殊，腹部膨隆，无压痛，叩诊有移动性浊音，肝未触及，脾肋下约动性浊音，肝未触及，脾肋下约3cm，双下肢轻度浮肿。双下肢轻度浮肿。 实验室检查：实验室检查：肝功能：总胆红素32.0umol/L，分钟胆红素10.7umol/L，总蛋白6.6g/L，白蛋白3.0g/L，球蛋白3.6g/L，ALT48u，HBsAg(+)，HBeAg(+)，-GT404u，PT19.7秒（对照13秒）。 B超检查：肝脏大小形态失常，回声不均匀，门静脉内径1.6cm，

35、肝右叶见一边界不清之低回声区，约4.5x6.5cm。 问题：问题： 是否上消化道大出血？是否上消化道大出血？ 出血的部位及病因？出血的部位及病因？ 出血是否停止？出血是否停止？ 出血量如何？是否需要输血？出血量如何？是否需要输血？ 紧急止血措施？紧急止血措施？ 是否手术治疗？是否手术治疗？第二节第二节 下消化道大出血下消化道大出血(massive bleeding from the lower alimentary tract)下消化道出血的病因下消化道出血的病因 国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠血管畸形、肠憩室、最为多见，其次是血管畸形、肠憩室、最为多见，

36、其次是肠息肉、痔、肛裂、炎症性肠病、小肠肠息肉、痔、肛裂、炎症性肠病、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠套叠及贝切平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠套叠及贝切特（特（Behcet）病等。）病等。 国外便血的病因则以癌及憩室、炎症性国外便血的病因则以癌及憩室、炎症性肠病为最常见。肠病为最常见。 小肠出血病因小肠出血病因 血管发育异常血管发育异常 憩室憩室 良性肿瘤良性肿瘤小肠出血辅助检查小肠出血辅助检查 肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影 CT 术中内镜检查术中内镜检查 核素扫描核素扫描小肠出血治疗小肠出血治疗 血管异常内镜治疗，或动脉栓塞，手血管异常内镜治疗，或动脉栓塞，手术治疗术治疗 憩室、肿瘤手术憩室、肿瘤

37、手术结直肠出血病因结直肠出血病因 癌和血管发育异常癌和血管发育异常 憩室憩室 其他如炎性肠炎等其他如炎性肠炎等结直肠出血辅助检查结直肠出血辅助检查 肠系膜动脉造影肠系膜动脉造影 纤维结肠镜纤维结肠镜 钡灌肠钡灌肠 核素扫描核素扫描结直肠出血治疗结直肠出血治疗 选择性动脉插管滴注血管加压素或栓塞选择性动脉插管滴注血管加压素或栓塞靶血管靶血管 内镜电凝治疗血管发育异常内镜电凝治疗血管发育异常 手术（占手术（占15） 谢谢 谢谢1浓缩红细胞浓缩红细胞 用于需要提高血掖携氧能力，血容量基本正常用于需要提高血掖携氧能力，血容量基本正常或低血容量巳被纠正的患者。低血容量患者可或低血容量巳被纠正的患者。低血

38、容量患者可配晶体液或胶体液应用。配晶体液或胶体液应用。 (1)血红蛋白血红蛋白100g/L，可以不输。，可以不输。 (2)血红蛋白血红蛋白100 x l09L，可以不输。，可以不输。 (2)血小板计数血小板计数正常正常15倍，刨面弥漫性渗血倍，刨面弥漫性渗血。 (2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红 细胞后细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容出血量或输血量相当于患者自身血容量量)。 (3)病史或临床过程表现有先病史或临床过程表现有先_天性或获得性凝天性或获得性凝血功能障碍。血功能障碍。 (4)紧急对抗华法令的抗凝血作用紧急对抗华法令的抗凝血作用(

39、FFP：58 ml/kg)。4全血全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的出血，估计失血量超过自身血容量的30。 回输自体全血不受本指征限制，根据患回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。者血容量决定。 1U红细胞悬液，一般可以使成人提高红细胞悬液，一般可以使成人提高H b5g / L 或或H C T1.5 1 U浓缩血小板可使成年人增加约浓缩血小板可使成年人增加约(710)109L的血小板的血小板 休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正收缩压，表示血容量正常常 0.5为正常为正常 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2030 1为休克为休克 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%