药理学课件：利尿药.ppt

1、第24章 利尿药及脱水药 (Diuretics and Dehydrants)第一节利尿药指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础尿生成的过程示意图n目前的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。n球管平衡：近端小管对肾小球滤过液的定比重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动。 肾小球滤过肾小管集合管的再吸收及分泌肾小管集合管的再吸收及分泌85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖葡萄糖35%NaCl10%N

2、aCl25%NaClCa2+PTH,K+,K+H H2 2O+COO+CO2 2 H H2 2COCO3 3CAH H+ + + HCO + HCO3 3- -HCOHCO3 3- - + + H H2 2C C O O3 3 H H2 2O+COO+CO2 2CA近曲小管吸收机制( (顶质膜顶质膜) )(基质膜)小管腔间质间隙K+K再循环髓袢升支粗段吸收机制Ca2+Mg2+Ca2+Mg2+小管腔间质间隙细胞间隙管腔正电位远曲小管近端吸收机制小管腔间质间隙Cl-Na+K+管腔负电位Na+吸收 K +分泌远曲小管远端和集合管吸收机制管腔间质间隙内皮细胞紧密连接醛固酮（保钠排钾）二、常用利尿药高效

3、(袢利尿药)中效噻嗪类噻嗪样利尿药：低效呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素) 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山)保钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪) 远曲小管 髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮质部)集合管(髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药碳酸酐酶抑制剂噻嗪类利尿药留钾利尿药袢利尿药利尿药作用部位示意图（一）高效能利尿药n代表药：呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸(etacrynic acid) 布美他尼(bumetanide)K+K再

4、循环Ca2+Mg2+小管腔间质间隙药理作用髓袢升支粗段K再循环使管腔正电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿药减少管腔正电位，引起低Mg2+血症(对血Ca 2+影响不大，因远曲小管重吸收增加)袢利尿剂（呋噻米）管腔正电位85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖葡萄糖35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+K+Cl-Mg2+Ca2+n利尿作用： 作用于髓袢升支粗段，特异性抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾的浓缩与稀释功能，排出大量近等渗溶液。 药理作用大剂量呋塞米还抑制近曲小管CA活性。n促进肾脏前列

5、腺素合成 NSAID可削弱该类药利尿作用。n扩张血管： 呋塞米/依他尼酸：扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。 呋塞米：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；药理作用n口服30分钟，静注5分钟起效，维持23h。n消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。n反复给药不易蓄积。体内过程n急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇n其它严重水肿：心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。n高钙血症：高效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄：配合输液。临床应用n水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，

6、暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。n高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可致痛风（发生率低）。n其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏，影响血糖血脂代谢等。不良反应特点呋塞米依他尼酸布美他尼利尿强度10.740扩管作用明显明显不明显耳毒性中高低糖耐量影响较大较小较小常用强效利尿药作用比较（二）中效能利尿药常用药：n噻嗪类: 氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)n非噻嗪类:氯酞酮

7、(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)药理作用噻嗪类远曲小管近端小管腔间质间隙85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖葡萄糖35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+K+Cl-+n利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。(促远曲小管K+排泄，Ca 2+重吸收）n抗利尿作用： 明显减少尿崩症患者尿量和口渴感。n降压作用：早期通过降低血容量作用，长期使用通过扩张外周血管起作用。药理作用n水肿：

8、对轻中度心源性水肿疗效较好。n高血压n尿崩症n高尿钙性肾结石临床应用n电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。n高尿酸血症：痛风者慎用n代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。n过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。不良反应（三）低效能利尿药保钾利尿药：螺内酯(spironolactone) 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(acetazoamide)Cl-Na+K+管腔负电位Na+吸收 K +分泌管腔间质间隙细胞紧密连接ALDOALDOMR-ALDOMR螺内酯螺内酯药理作用-远曲小管末端和集合管Na+螺内酯临床应用n水肿：与醛固酮升高有关

9、的顽固性水肿n充血性心衰氨苯蝶啶、阿米洛利n药理作用排钠、利尿、保钾 阻滞Na+通道 Na+ 再吸收管腔负 电位K+分泌尿量增加 作用于远曲小管末端和集合管，非拮抗 醛固酮作用。n应用：顽固性水肿（与排钾利尿药合用）H2O+CO2 H2CO3CAH+ + HCO3-HCO3- + H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)乙酰唑胺药理作用乙酰唑胺药理作用小管腔小管腔间质间隙间质间隙85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖葡萄糖35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+HCO3-Na+HCO3-K+n临床应用n青光眼n急性高山病n其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等n不良反应：(磺胺衍生物)n过敏反应n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等乙酰唑胺临床应用及不良反应第二节脱水药常用药：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）n静注后不易透过毛细血管进入组织n易经肾小球滤过n不易被肾小管再吸收n在体内不被代谢脱水药特点n脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水(脑水肿的首选药)n利尿作用：n增加血容量和肾小球滤过率n排尿速率增加，电解质重吸收减少，降低髓质渗透压，水再吸收甘露醇药理作用n脑水肿（首选）、青光眼n急性肾功衰（尤其是预防）甘露醇临床应用