内科学课件：第二篇 第十四章 呼吸衰竭 (1).ppt

1、天佑医院大医精诚 天佑健康1第十五章第十五章呼吸衰竭呼吸衰竭（Respiratory FailureRespiratory Failure）谢艳丽谢艳丽天佑医院大医精诚 天佑健康2复习思考题复习思考题1.1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？何异同？2.2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。试述慢性呼吸衰竭的处理原则。天佑医院大医精诚 天佑健康3 1.1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理生理 2.2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义失衡和电解质紊乱的意义 3

2、.3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则则讲授目的和要求讲授目的和要求天佑医院大医精诚 天佑健康4讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗治疗 天佑医院大医精诚 天佑健康5 各种原因引起的肺各种原因引起的肺通气通气和（或）和（或）换气功能换气功能严重障碍，严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征临床综合征 客观指标：海平面

3、大气压下、静息状态、呼吸空气客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，的条件下，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg定定 义义概概 述述天佑医院大医精诚 天佑健康6（一）按动脉血气分类：（一）按动脉血气分类： 型：型： PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型：型： PaOPaO2 260mmHg + PaCO50mmHg50mmHg（二）按发病缓急分类：（二）按发病缓急分类： 急性、慢性急性、慢性（三）按病变部位分类：（三）按病变部位分类： 泵衰竭（中枢、神经、肌肉、胸廓）、肺衰竭泵衰竭（中枢、神经、肌肉、胸廓）、肺衰竭（气道、肺、肺血管）（气道、肺、肺血

4、管）分分 类类天佑医院大医精诚 天佑健康7（一）气道阻塞性疾病（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀通气不足、气体分布不均匀 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2病病 因因天佑医院大医精诚 天佑健康8（二）肺组织病变（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS ARDS （acute acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome） 肺泡减少、肺泡减少、有效弥散面积有效弥散面积、V/Q

5、V/Q 失调失调 PaOPaO2 2或或/ /和和 PaCOPaCO2 2（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、肺血管炎、肺梗死肺血管栓塞、肺血管炎、肺梗死 肺动肺动- -静脉样静脉样分流分流 PaOPaO2 2天佑医院大医精诚 天佑健康9 （四）心脏疾病：通气和换气障碍（四）心脏疾病：通气和换气障碍 （五）胸廓、胸膜病变（五）胸廓、胸膜病变 气胸、胸腔积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 PaO2、 PaCO PaCO2 2（六）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患（六）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢呼

6、吸中枢抑制、呼吸动力下降抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2天佑医院大医精诚 天佑健康10发病机制一一 缺氧、缺氧、COCO2 2潴留的发生机制潴留的发生机制1 1、通气不足通气不足，常产生，常产生型呼衰型呼衰 正常人肺泡通气量正常人肺泡通气量4L/min4L/min 天佑医院大医精诚 天佑健康11天佑医院大医精诚 天佑健康12肺泡通气量肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2天佑医院大医精诚 天佑健康132 2、弥散障碍弥散障碍，常产生，常产生I I型呼衰型呼衰 正常弥散量（正常弥散量（DLDL）：）：35ml/mmHg35m

7、l/mmHgminmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 天佑医院大医精诚 天佑健康14 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度天佑医院 低效：O2完成气体交换的t0.250.30秒 CO2完成气体交换的t0.13秒 低能：O2的弥散能力仅为CO2的1/20 血液与肺泡接触t0.72秒大医精诚 天佑健康15天佑医院大医精诚 天佑健康163 3、通气血

8、流（、通气血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调，常产生，常产生I I型呼衰型呼衰 正常正常V/Q=0.8V/Q=0.8 V/Q V/Q A-V A-V样分流（功能性）样分流（功能性） 肺泡萎陷，水肿，实变肺泡萎陷，水肿，实变 V/QV/Q 无效腔样通气无效腔样通气 天佑医院大医精诚 天佑健康17维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q) 必须协调天佑医院大医精诚 天佑健康18天佑医院大医精诚 天佑健康194 4、肺内肺内A-VA-V解剖分流解剖分流，常产生，常产生I I型呼衰型呼衰 见于肺见于肺A-VA-V瘘瘘 若分流量若分流量30%30%，吸氧亦难以纠正，吸氧亦难

9、以纠正天佑医院大医精诚 天佑健康205 5、氧耗量氧耗量 PaO2 缺氧缺氧 加重加重发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机机体体耗耗氧氧量量天佑医院大医精诚 天佑健康21肺泡通气量肺泡通气量L/minL/min肺泡氧分压（肺泡氧分压（kPakPa）肺泡氧分压（肺泡氧分压（kPakPa）不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系天佑医院大医精诚 天佑健康22二二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 PaOPaO2 2 急性：断急性：断O O2 2 101020s20s，抽搐、昏迷；，抽搐、昏迷；4 45min5min不可逆

10、损害不可逆损害 逐渐缺氧逐渐缺氧 轻轻 PaOPaO2 2 50 5060mmHg 60mmHg 注意力、定向力、智力注意力、定向力、智力 中中 PaOPaO2 2 40 4050mmHg 50mmHg 恍惚、谵妄恍惚、谵妄 重重 PaOPaO2 2 30mmHg 30mmHg 昏迷昏迷 20mmHg 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤数分钟脑细胞不可逆损伤缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留对中枢神经的影响潴留对中枢神经的影响天佑医院大医精诚 天佑健康23PaCOPaCO2 2 轻：皮质下层刺激轻：皮质下层刺激、间接兴奋皮质间接兴奋皮质 兴奋、烦躁不安兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、重：皮

11、质抑制、COCO2 2麻醉麻醉COCO2 2麻醉（肺性脑病）麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭型呼吸衰竭 各种神经、精神症状各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关天佑医院大医精诚 天佑健康24PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 脑血管扩张、血流量脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺脑组织缺氧加重氧加重天佑医院大医精诚 天佑健康25PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 型型HR HR 心搏量心搏量 BPBPFiOFiO2 2 15% HR 15% HR 8% HR1 8% HR1

12、倍倍SaOSaO2 2 85% CO 85% CO 75% CO1 75% CO1倍倍HR CO HR CO 脑、冠脉、脑、冠脉、皮下皮下毛细血管和静脉扩毛细血管和静脉扩张，张，肾、脾、肌肉肾、脾、肌肉血管血管收缩收缩肺动脉收缩肺动脉收缩肺循环阻肺循环阻力力肺动脉压肺动脉压肺心肺心病病（二）缺（二）缺O O2 2对心血管、循环的影响对心血管、循环的影响天佑医院大医精诚 天佑健康26天佑医院大医精诚 天佑健康27PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。

13、慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：天佑医院大医精诚 天佑健康28PaO2间接作用间接作用 +PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响天佑医院大医精诚 天佑健康29PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 +

14、+呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响天佑医院大医精诚 天佑健康30P Pa aO O2 2肝细胞受损肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、肾血流量、滤过、尿量、Na排出量排出量 PaO26565mmHg，pHpH，肾血管痉挛，尿量，肾血管痉挛，尿量，HCOHCO3 3- -、NaNa+ +再吸收再吸收(四四) 肝、肾、造血系统肝、肾、造血系统天佑医院大医精诚 天佑健康31(五五) 酸碱电解质酸碱电解质1.1.呼酸：呼酸： CO CO2 22.

15、2.代酸：无氧代谢代酸：无氧代谢 乳酸、无机磷乳酸、无机磷3.3.代碱：代碱： HCO HCO3 3- - （HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 20 / 120 / 1）代偿性呼吸性酸中毒：代偿性呼吸性酸中毒：P Pa aCOCO2 2 pH7.35 pH7.35失偿性呼吸性酸中毒：失偿性呼吸性酸中毒：P Pa aCOCO2 2 pH7.35 pH7.35酸碱失衡酸碱失衡天佑医院大医精诚 天佑健康32电解质电解质1.1.细胞内酸中毒高钾血症细胞内酸中毒高钾血症 H H K K+ +出胞，出胞，NaNa+ +、H H+ +入胞入胞2.2.低氯血症低氯血症 HCO HCO3 3

16、- -CICI- -（二者相加常数）（二者相加常数）(五五) 酸碱电解质酸碱电解质天佑医院大医精诚 天佑健康33（一）呼吸困难：最早出现的症状（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅快浅慢、浅慢、潮式潮式临床表现临床表现天佑医院大医精诚 天佑健康34（二）发绀：缺氧的典型症状（二）发绀：缺氧的典型症状S Sa aO O2 290%100mmHg100mmHg，可保持日常生活，可保持日常生活 pH7.3 pH7.3 急性：精神

17、症状明显急性：精神症状明显天佑医院大医精诚 天佑健康36（四）血液循环系统（四）血液循环系统 P Pa aO O2 2+P+Pa aCOCO2 2HR CO BpHR CO Bp肺动脉压肺动脉压右心衰竭右心衰竭 P Pa aCOCO2 2：皮肤温暖多汗、头痛：皮肤温暖多汗、头痛 P Pa aO O2 2 酸中毒酸中毒心肌损害心肌损害Bp Bp 心律失常心律失常 心脏停搏心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUNALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血消化出血天佑医院大医精诚 天佑健康37 基础疾病基础疾病+ +症状症状+

18、 +体征体征+ +血气分析血气分析 诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析 型呼衰型呼衰 ：单纯：单纯PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型呼衰型呼衰 ：PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg 氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg97%97%诊断标准诊断标准天佑医院大医精诚 天佑健康38（三）（三）P Pa aCOCO2 2 物理溶解于血液中物理溶解于血液中COCO2 2分子所产生的压力，正常分子所产生的压力，正常353545 45 mmHgmmHg（四）（四）pHpH值值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常正常血液中氢离子浓度的负对

19、数。正常7.357.357.457.45 代偿性呼吸性酸中毒：代偿性呼吸性酸中毒：P Pa aCOCO2 2 pH7.35 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：失偿性呼吸性酸中毒：P Pa aCOCO2 2 pH7.35 pH60mmHg60mmHg或或S Sa aO O2 290%90%的前提下，尽量减少的前提下，尽量减少吸氧浓度吸氧浓度高浓度吸氧高浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 50% 50%低浓度吸氧低浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 35%30%30%，FiOFiO2 250%50%，不能纠正，不能纠正天佑医院大医精诚 天佑健康43原因：原因： a. a.慢性慢性CO2时，呼吸中枢化学感受器对时，

20、呼吸中枢化学感受器对COCO2 2反应减低，反应减低， 呼吸中枢兴奋靠呼吸中枢兴奋靠低氧低氧对颈动脉体、主动脉体对颈动脉体、主动脉体的刺激的刺激。 b. b.高浓度吸氧，高浓度吸氧，SaOSaO2 2迅速上升，迅速上升，低氧兴奋作用解除低氧兴奋作用解除， 呼吸转为抑制。呼吸转为抑制。2 2、型呼衰型呼衰：通气功能障碍通气功能障碍 原则：低浓度给氧原则：低浓度给氧天佑医院大医精诚 天佑健康443 3、氧疗方法、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者长期夜型呼衰患者长期夜间氧疗（间氧疗（1 12L/min,t10h/d2L/min,t10h/d）天佑医院大医精

21、诚 天佑健康451、合理使用呼吸兴奋剂、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制机制 呼吸频率呼吸频率 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸中枢呼吸中枢 潮气量潮气量 氧耗量，氧耗量，CO2生成生成 （三）增加通气量、减少（三）增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留天佑医院大医精诚 天佑健康46b. b. 适应证适应证 效果好效果好中枢抑制中枢抑制 权衡应用权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c. c. 注意注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度提高吸氧浓度 可配合机械通气可

22、配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）常用药物：尼可剂米（可拉明） 国外：多沙普仑国外：多沙普仑天佑医院大医精诚 天佑健康472 2、机械通气、机械通气 a. a. 神清，轻中度呼衰神清，轻中度呼衰无创鼻面罩无创鼻面罩 b. b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工气道人工气道 c. c. 需长期机械通气需长期机械通气气管切开气管切开天佑医院大医精诚 天佑健康481 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱治疗：改善通气，不宜补碱2 2、呼酸、呼酸+ +代酸代酸 低低O O2 2 血容量不足血容量不足 乳酸产生乳酸产生 肾功能损害肾功

23、能损害 酸性代谢产物排泄酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（改善通气量，适量补碱（pH7.25pH7.25）3 3、呼酸、呼酸+ +代碱代碱 医源性为多：医源性为多：COCO2 2排出过快、补碱、利尿排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCOHCO3 3- -（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱天佑医院大医精诚 天佑健康49（五）抗感染（五）抗感染 感染感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，治疗：引流通畅，高效广谱高效广谱抗生素抗生素（六）合并症治疗（六）合并症治疗 肺心

24、病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭官功能衰竭（七）营养支持（七）营养支持 呼吸功能呼吸功能，摄入不足，发热，摄入不足，发热痰 阻天佑医院大医精诚 天佑健康50总总 结结一一. .客观指标客观指标： 海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg按动脉血气分类：按动脉血气分类： 型：型： PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型：型： PaOPaO2 260mmHg + PaCO50mmHg50mmHg天佑医院大医精诚 天佑健康511

25、 1、通气不足通气不足型呼衰型呼衰2 2、弥散障碍、弥散障碍I I型呼衰型呼衰3 3、通气血流（、通气血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调I I型呼衰型呼衰4 4、肺内、肺内A-VA-V解剖分流解剖分流I I型呼衰型呼衰5 5、氧耗量、氧耗量二二. .机制机制天佑医院大医精诚 天佑健康521.呼吸困难呼吸困难2.发绀发绀3.3.精神神经症状精神神经症状4.4.消化与泌尿系统症状消化与泌尿系统症状5.5.血液循环系统血液循环系统临床表现临床表现天佑医院大医精诚 天佑健康531、建立通畅的气道、建立通畅的气道2 2 、氧疗氧疗3 3 、增加通气量、减少增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留 a.

26、 a.合理使用呼吸兴奋剂合理使用呼吸兴奋剂 b. b. 机械通气机械通气4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、抗感染、抗感染6 、合并症治疗、合并症治疗7 、营养支持、营养支持治疗治疗天佑医院大医精诚 天佑健康541.1.慢阻肺的肺功能诊断金标准是什么？慢阻肺的肺功能诊断金标准是什么？2.2.试述慢性肺源性心脏病的试述慢性肺源性心脏病的X X线诊断标准线诊断标准3.3.试述支气管哮喘的诊断标准。试述支气管哮喘的诊断标准。4.4.如何鉴别支气管哮喘与左心衰竭引起的呼吸困难？如何鉴别支气管哮喘与左心衰竭引起的呼吸困难？5.5.按动脉血气分析呼吸衰竭分为哪两型？按动脉血气分析呼吸衰竭分为哪两型？6.6.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。试述慢性呼吸衰竭的处理原则。 7.7.肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗8.8.肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序9.9.肺结核的化疗原则肺结核的化疗原则10.10.早期发现肺癌的可疑征象有哪些？早期发现肺癌的可疑征象有哪些？天佑医院大医精诚 天佑健康55