内科学课件：炎症性肠病-龙辉.ppt

1、 女性，女性，2323岁，因腹痛、腹泻、发热岁，因腹痛、腹泻、发热5 5天入院，大天入院，大便为脓血便，有里急后重感。既往有间断腹泻。便为脓血便，有里急后重感。既往有间断腹泻。体检：脐周、左下腹压痛。实验室检查：红细胞体检：脐周、左下腹压痛。实验室检查：红细胞50-6050-60个个/HP,/HP,白细胞白细胞40-5040-50个个/HP/HP；血液分析：白细；血液分析：白细胞胞12.012.010109 9/L/L，N88%N88%；结肠镜检查：结肠粘膜弥结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆触之易出血，多发性小溃疡。漫性充血、质脆触之易出血，多发性小溃疡。X X线线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱

2、，横结肠段扩张。钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠段扩张。 最可能的诊断是什么？有何依据？最可能的诊断是什么？有何依据？ 临床如何分型？临床如何分型？ 需与那些疾病相鉴别？需与那些疾病相鉴别？ 如何处理？如何处理？炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease,IBD)龙龙 辉辉1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现。2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症。5.了解溃疡性结肠炎的病理特点 。讲授目的和要求讲授主要内容 概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查

3、诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗克罗恩病溃疡性结肠炎 炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。定 义 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。病因和发病机制流行病学nUC：男女之比 1.2：1 2030岁青年男性多见nCD：男女

4、之比 1：1.4 30岁以下青年多发n亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。环境因素n发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。n吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。n结核感染n病毒、衣原体感染 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素认为认为IBDIBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。与免疫反应异常重要的关系（质和量）。各种自身抗体各种自身抗体病理损伤病理损伤疾病发生疾病发生p-ANCAp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒

5、细胞胞浆抗体） UCUCCCA-CCA-IgGIgG（结肠炎结合抗体）（结肠炎结合抗体） UCUCT T淋巴细胞淋巴细胞 Th1Th1参与细胞介导的免疫反应参与细胞介导的免疫反应 CD CD Th2 Th2产生体液免疫反应产生体液免疫反应 UC UC 免疫因子、介质免疫因子、介质: : 调节性细胞因子调节性细胞因子 IL-2 IL-2 免疫抑制性细胞因子免疫抑制性细胞因子 IL-10IL-10 促炎症细胞因子等促炎症细胞因子等 IL-6IL-6参与炎症损伤修复物质：参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（反应性氧化产物（RCMSRCMS） 一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)免疫因素 n大量研究资

6、料表明：大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。 患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。种人，提示其发病可能与遗传因素有关。n多数学者认为多数学者认为IBDIBD病符合多基因病的遗传规律，病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。环境因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素精

7、神因素 临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。作的继发性表现。 作用作用 肠道菌丛参与肠道菌丛参与 肠道免疫肠道免疫环境因子环境因子 遗传易感者遗传易感者 启动启动 非免疫系统非免疫系统组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 IBD的发病机制溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠

8、黏膜与黏膜下层。病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于本病可发生在任何年龄，多见于20204040岁，男女岁，男女发病率无明显差别。发病率无明显差别。临床表现n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。n病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。少数持续并逐渐加重。n诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。n临床表现与病变范围、病型及病期有关。临床表现与病变范围、

9、病型及病期有关。腹泻腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。碍及结肠运动功能失常所致。 特点：黏液脓血（活动期重要表现）特点：黏液脓血（活动期重要表现） 轻者：轻者：2 24 4次次/ /d d，便血轻或无，或腹泻与便秘交便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现替出现 重者：重者：1010次次/ /d d以上，脓血显见，可大量便血。粪以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有黏液、脓血。质多为糊状，混有黏液、脓血。消化系统症状腹痛腹痛：疼痛程度不一：疼痛程度不一 部位：左下腹部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有

10、疼痛特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便便意意便后缓解的规律。便后缓解的规律。 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛烈腹痛 中毒性巨结肠中毒性巨结肠其他症状其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。呕吐等。体征体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎。膜炎。v活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者活

11、动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快。高热，心率增快。v病情进展与恶化患者病情进展与恶化患者: :出现衰竭、消瘦、贫血、出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。全身表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。或血栓栓塞性疾病。肠外表现按本病的病程、

12、程度、范围及病期进行综合分型。按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据根据病程经过病程经过分型分型初发型初发型指无既往病史的首次发作。指无既往病史的首次发作。慢性复发型慢性复发型发作与缓解期交替。发作与缓解期交替。慢性持续型慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性症状持续，间以症状加重的急性发作。发作。急性暴发型急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。血症等并发症。临床分型根据根据病情严重程度病情严重程度分型分型轻度轻度：腹泻：腹泻4 4次次/ /d d以下，便血轻

13、或无，无发热、以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。脉快，贫血无或轻，血沉正常。中度中度：介于轻、重度之间，一般指腹泻：介于轻、重度之间，一般指腹泻4 4次次/ /d d以以上，仅伴有轻微全身表现。上，仅伴有轻微全身表现。重度重度：腹泻：腹泻6 6次次/ /d d以上，有明显粘液血便，以上，有明显粘液血便，T T37.737.7，P P9090次次/ /minmin，Hb75g/LHb75g/L，ESRESR30mm/h30mm/h，血清白蛋白血清白蛋白3030g/Lg/L，短期内体重明显短期内体重明显减轻。减轻。症状症状轻度轻度重度重度 腹泻腹泻=4=6=6次次/d/d便血便

14、血少或无少或无多多结肠炎范围结肠炎范围直肠或直乙直肠或直乙肠肠广泛或全结广泛或全结肠肠发热发热无无=38=38度度血沉血沉30mm/h30mm/h30mm/h血清白蛋白血清白蛋白正常正常减低减低中度介于轻度与重度之间根据根据病变范围病变范围分型：分型： 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性）广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎。区域分布者称区域性结肠炎。根据根据病期病期可分为可分为: : 活动期活动期 缓解期缓解期并发症n中毒性结肠扩张：中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显

15、，脱水、电人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC WBC 。nX X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。碱药或鸦片酊诱发。n直肠结肠癌变：直肠结肠癌变： 国外报道发生率国外报道发生率 20203030年年 7.2%7.2%16.2%16.2%，中国，中国人发生率低，有作者报道人发生率低，有作者报道3%3%左右。左右。n其他并发症：其他并发症： 肠大出血发生率约肠大出血发生率约3%3%，

16、肠穿孔、肠梗阻，偶见，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。实验室检查和其他检查1. 1. 血液检查：血液检查：nHbHb：中、重度患者下降中、重度患者下降nWBCWBC：活动期升高活动期升高nESRESR及及C C反应蛋白反应蛋白：活动期之标志：活动期之标志n血清白蛋白血清白蛋白n水电解质失衡水电解质失衡nPTPT延长延长2. 2. 粪便检查：粪便检查：n常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBCRBC、WBCWBC及及 巨噬细胞。巨噬细胞。n病原学检查：排除感染性结肠炎病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养常规致病

17、菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化血吸虫卵及孵化3 3、自身抗体检测、自身抗体检测 特异性抗体特异性抗体 特异性特异性 UC p UC pANCA 14ANCA 149898 （抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 56 CD ASCA 569292 （抗酿酒酵母抗体）（抗酿酒酵母抗体）3. 3. 结肠镜检查：结肠镜检查：特征性病变有：特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。血。黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈

18、弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。血、水肿。可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。钝或消失。 活检：活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。早期溃结：直肠早期（轻度）溃结：直肠中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，中度溃结：降结肠，中重度溃结：脾曲溃结：横结肠 4.X4.X线钡剂灌肠检查：线钡剂灌肠检查： 表现：表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变。黏膜粗乱或有细颗粒改变。 多

19、发性浅溃疡，表现为管壁边缘多发性浅溃疡，表现为管壁边缘 毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。损。 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。短、变细，可呈铅管状。 息肉形成息肉形成诊断标准19931993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定太原标准太原标准 临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、程度的全身症

20、状，在排除感染性肠炎、 CrohnCrohn病、缺血性肠病、病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X X线钡剂线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病。灌肠征象中之一项，可以诊断本病。 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X X线钡灌肠检线钡灌肠检查表现者可诊断。查表现者可诊断。 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X X线线钡灌肠检查无典型改变，应列为钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊疑诊”随诊随诊。 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血

21、便，疑诊本临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：病时应作下列检查： 1 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。 2. 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。暴发型和重症患者可以暂缓检查。 3 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。围，同时除外肠道其他疾病。诊断步骤 诊 断诊断举例n慢性细菌性痢疾n阿米巴肠炎n慢性血吸虫病n大肠

22、癌n肠易激综合征nCrohn病鉴别诊断治 疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。n一般治疗：一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。继发感染。n药物治疗药物治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）：）：4.04.06.0/d6.0/d，分分4 4次口服，次口

23、服，病情缓解病情缓解2.0/2.0/d d，维持维持1 12 2年。年。5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸（5-5-ASAASA）：）：3.03.04.0/d4.0/d，分分4 4次口次口服，病情缓解，服，病情缓解，1 12 2g/dg/d，维持治疗。维持治疗。病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g SASP 2g 或或 5- 5-ASA 1gASA 1g 地塞米松地塞米松 5 5mg mg 保留灌肠保留灌肠1 1次次/ /d d 生理盐水生理盐水 100 100mlml治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、：适用于暴发型

24、或重型患者，控制、减轻毒血症。减轻毒血症。 泼尼松泼尼松 40 406060mg/dmg/d，分次口服，病情缓解后，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至逐渐递减至10101515mg/dmg/d，可维持月余或数月。可维持月余或数月。免疫抑制剂免疫抑制剂： 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 1.5 1.5mg/kg/dmg/kg/d，分次口服，疗程一年。分次口服，疗程一年。手术治疗手术治疗紧急手术指征紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。毒血症者。择期手术指征择期手术指征：并发癌变

25、、腹腔内脓肿、瘘管形成，：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。耐受者。活动期UC的处理重度中度轻度手术环孢素静脉应用皮质激素氨基水杨酸制剂口服激素氨基水杨酸制剂缓解期UC的处理Crohn病nCrohnCrohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。性疾病。n病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分

26、病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布布n临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。n本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。后不良。15153030岁多见，欧美多见。岁多见，欧美多见。病 理n病变部位病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累数在直肠、乙状结肠。也可

27、扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。n病变早期病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病变主要在黏膜层与黏膜下层。n病程中、晚期病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生，出现假性息，大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。病 理侵犯部位：回肠末段

28、与临近右侧结肠者为最多见，侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化道少见。小肠改变、右半结肠，全消化道少见。病变分布呈节段性。病变分布呈节段性。病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。等。克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。并发症有关。一、消化系统表现n腹痛：腹痛：为最常见症状。为最常见症状。 部位：右下腹或脐周部位：右下腹

29、或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣， 餐后加重，排便后暂时缓解。餐后加重，排便后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。腹腔内脓肿形成。n急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。n腹泻：腹泻：为常见症状为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。吸收不良引起。 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉

30、及结肠下段或直肠者，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。可有粘液血便及里急后重。n腹部肿块腹部肿块：约见约见1020患者，以右下腹与患者，以右下腹与脐周为多见。脐周为多见。n瘘管形成：瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是CrohnCrohn病病临床特征之一，分为内、外瘘。临床特征之一，分为内、外瘘。n肛门直肠周围病变：肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。脓肿形成及肛裂等病变，是部分病

31、人首发症状。二、全身表现n发热发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。动或继发感染引起。n营养障碍：营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。及慢性消耗等所致。n急性发作期有水、电解质紊乱。急性发作期有水、电解质紊乱。三、肠外表现 同同UC肠外表现。肠外表现。并发症n 肠梗阻：最常见肠梗阻：最常见n 腹腔内脓肿腹腔内脓肿n 吸收不良综合征吸收不良综合征n 急性穿孔、大量便血：偶见急性穿孔、大量便血：偶见n

32、中毒性结肠扩张：罕见中毒性结肠扩张：罕见n 癌变：癌变：1%1%n 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝实验室和其他检查n贫血，贫血，HbHb，活动期活动期WBCWBC，ESRESR，血清白蛋白血清白蛋白，粪便，粪便OBOB试验试验 (+) (+)n X X线检查：线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。重程度。 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布

33、。可见跳跃征、线样征。变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。大小不等结节。n结肠镜检查：结肠镜检查：1 1、节段性分布、节段性分布2 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样增生呈鹅卵石样3 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常观正常活检

34、：非干酪坏死性肉芽肿活检：非干酪坏死性肉芽肿横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠诊断标准 CrohnCrohn病目前主要根据病史、病目前主要根据病史、X X线和结肠镜检线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。WHO标准：非连续性肠道病变；非连续性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪坏死性肉芽肿；结节病样非干酪坏死性肉芽肿；裂沟或瘘管；裂沟或

35、瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 疑诊；加上之一者可确诊；疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊。加上中的两项，也可确诊。临床诊断标准临床诊断标准n典型的临床表现：典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹

36、膜睫状体炎等。如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。nX X线表现：线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CTCT可显示肠壁增可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。n内镜检查：内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量

37、淋巴细胞聚集。 具备具备1 1为临床可疑，若同时具备为临床可疑，若同时具备1 1和和2 2或或3 3，临床可拟诊为本病。，临床可拟诊为本病。太原标准 ：分为临床诊断标准和病理诊断标准1 1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2 2、镜下特点、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽溃疡；黏膜下层高度增宽( (水肿，淋巴管、血水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致) )；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。确诊：确诊：具备具备1 1和和2 2项下任何四

38、点。项下任何四点。可疑：可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。标本的病理检查结果。 病理诊断标准 诊诊 断断 应包括疾病的活动度、严重度、病变范应包括疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症围、全身表现及并发症 诊断举例诊断举例鉴别诊断n需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。瘤鉴别。n特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。及结肠者

39、与溃疡性结肠炎鉴别。n肠结核：最重要。肠结核：最重要。表1 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 Crohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见肠穿孔肠穿孔 可有可有 少见少见0T皮试阴性皮试阴性 可有可有 少见少见血血ADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率 较高较高 较低较低抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好

40、病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡 多见多见 少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集 常见常见 可见可见黏膜下层增宽黏膜下层增宽 常见常见 可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张 常见常见 可有可有黏膜下层闭锁黏膜下层闭锁 少见少见 可有可有肌层破坏肌层破坏 少见少见 可有可有干酪样坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿 无无 常见常见项目项目结肠结肠Crohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻但脓血便少有腹泻但脓血便少脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变连续病变连续直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠受累末段回肠受累多

41、见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水水 肿，颗粒状、脆性增加肿，颗粒状、脆性增加病理改变病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别治 疗目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发

42、目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。症。n一般治疗：一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。治疗。n糖皮质激素：糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠适用于活动期，特别是以小

43、肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松量用药，副作用大。一般推荐泼尼松30306060mg/mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。左右。n免疫抑制剂：免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 22.52.5mg/kg/dmg/kg/d。疗程疗程 1 12 2年，可使病情改善或年，可使病情改善或缓解。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。缓解

44、。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 环孢素环孢素n氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂： 作用：作用： 抑制局部和全身炎性反应抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻 肠道炎症。肠道炎症。控制轻、中度者有一定疗效。特别是对控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠结肠 CrohnCrohn病人为首选药物。病人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）4.04.06.0/6.0/日，分日，分4 4次口服，次口服，病情缓解后病情缓解后 2.0/ 2.0/日，日， 维持维持1 12 2年。年。 5

45、-5-氨基水杨酸氨基水杨酸（5-5-ASAASA）3.03.04.0/4.0/日，分日，分4 4次口服，次口服，病情缓解后病情缓解后2.0/2.0/日，维持治疗一年以上。日，维持治疗一年以上。n其他：其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高。手术治疗：手术后复发率高。 手术适应证：手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。成、急性穿孔或不能控制的大量出血。促炎细胞因子或免疫调节剂促炎细胞因子或免疫调节剂英夫利昔*AZA/6-MP/MTX 抗生素氨基水杨酸制剂皮质激素-布地奈德*手术肠道休息英夫利昔*环孢素皮质激素*approved for treatment by the FDA重度中度轻度CD治疗金字塔预 后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10%左右。复习思考题1.什么是炎症性肠病？2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？3.炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。4.世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。5.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？