精神病学课件：第九章 神经症性障碍.ppt

1、第九章第九章 神经症性障碍神经症性障碍授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征概 述n历史变迁与当代观点n共同特征n流行病学资料概 述 n历史变迁与当代观点n共同特征n流行病学资料共同特征：共同特征：l起病与社会心理因素有关起病与社会心理因素有关l病前有一定的素质和人格基础病前有一定的素质和人格基础l症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神病性症状无器质性基础，无精神病性症状l有相当的自知力，疾病痛苦感明显有相当的自知

2、力，疾病痛苦感明显l社会功能相对完好社会功能相对完好l病程多迁延病程多迁延概 述n神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.412.0n历史变迁与当代观点n共同特征n流行病学资料授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征病因与发病机制n外部因素：精神应激l强度不大，但数量多，反复发生强度不大，但数量多，反复发生l主要是引起内心冲突的应激事件主要是引起内心冲突的应激事件 l理念上知道怎样处理，但不能付诸行动理念上知道怎样处理，但不能付诸行动l更多的应激来源于内在的心里欲求不满足更多的应激来源于内在的心里欲求不满足病因与发病机制n内

3、部因素：个体素质l个体的心理与躯体易感素质个体的心理与躯体易感素质l内心冲突与需求的不满足内心冲突与需求的不满足l遗传、边缘系统病变等等遗传、边缘系统病变等等病因与发病机制n精神动力学理论本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则）自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑转换障碍转换障碍 分离性障碍分离性障碍 转换躯体症状转换躯体症状 分离出意识分离出意识 转向外部世界转向外部世界 隔离隔离恐惧症恐惧症 焦虑症焦虑症强迫症强迫症焦虑焦虑直接体验直接体验病因与发病机制n行为主义理论l条件反射：条件反射：Watson Watson 的恐惧症的恐惧症试验（小孩锣和动物）试验（小孩锣

4、和动物）l行为治疗：系统脱敏、厌恶疗行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等法、阳性强化法等病因与发病机制病因与发病机制认知心理学理论焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验恐怖症：夸大认识处境的危险性强迫症：不确定、不安全、不完美抑郁症：对自己、世界、前途的负性认识病因与发病机制n神经症的生物学机制n我们知道什么？授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征恐惧症nCarl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型恐惧症n定义l一种以过分或不合理的

5、惧怕外界客体或处境为主一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍的神经症性障碍l明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作l恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状l极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受恐惧症n分类l场所恐怖症场所恐怖症l社交恐怖症社交恐怖症l单一恐怖症单一恐怖症恐惧症n场所恐惧症l表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的场所和人群聚集的地方，担心

6、在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出突出l恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状恐惧症n社交恐惧症l主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动耻笑的对象；因而回避社交活动l被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应l现实检验力存在现实检验力存在l又称为红脸恐怖、对视恐怖又称为红脸恐怖、对视恐怖l发病年龄多为发病年龄多为17173030岁，男

7、女相近岁，男女相近n单一恐怖症l对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）限于某一特殊对象）l常起始于童年，多数随年龄增长消失常起始于童年，多数随年龄增长消失: : 有报告儿童有报告儿童起病着起病着5 5年以后年以后100%100%痊愈或明显缓解痊愈或明显缓解恐惧症恐惧症n诊断l符合神经症性障碍的共同特征符合神经症性障碍的共同特征l以恐惧为主，符合下列四条：以恐惧为主，符合下列四条：u对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符不符u发作时有焦虑和自主神经症状发作时有焦虑和自

8、主神经症状u有反复或持续的回避行为有反复或持续的回避行为u知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制l对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状l排除焦虑症、分裂症、疑病症排除焦虑症、分裂症、疑病症恐惧症n鉴别诊断l普通人的恐惧普通人的恐惧l焦虑症焦虑症l强迫症强迫症l疑病症疑病症l颞叶癫痫颞叶癫痫恐惧症n治疗l以心理治疗首选，特别是认知行为治疗以心理治疗首选，特别是认知行为治疗l药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药主要采用抗焦虑药和抗抑

9、郁药授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征焦虑症n1894年将焦虑症列为神经症n目前包括广泛性焦虑和惊恐障碍两类疾病焦虑症n惊恐障碍的定义l是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性l作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调

10、等泌失调等焦虑症n惊恐障碍临床表现l突如其来的惊恐体验：突如其来的惊恐体验：u仿佛将窒息，将疯狂，将死亡仿佛将窒息，将疯狂，将死亡-患者宛如濒临末日，奔走、患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等惊叫、呼救等l严重的自主神经功能失调：严重的自主神经功能失调：u心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等u呼吸系统：呼吸困难、过度换气等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等u神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等无力等焦虑症n惊恐障碍的诊断l符合神经症性障碍的特征符合神经症性障碍的特征l一月内至少发作

11、三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月焦虑一个月l符合以下四项：符合以下四项：u没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测u两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状u发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等现实解体、濒死体验、失控感等u突然发作，突然发作，1010分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识分钟内达高峰，

12、一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆清晰，事后能回忆l排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作; ;排除心血管病、低血糖、内排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作焦虑症n广泛性焦虑的定义l一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的神经症性障碍张不安的神经症性障碍l有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安l病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦焦虑症n广泛性焦虑诊断l症

13、状标准：症状标准：u符合神经症性障碍的特点符合神经症性障碍的特点u以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：u经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆u伴自主神经症状或运动性不安伴自主神经症状或运动性不安l严重程度标准：严重程度标准：u社会功能受损，病人痛苦社会功能受损，病人痛苦l病程标准：病程标准：6 6个月个月l排除标准：排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑焦虑症n鉴别诊断l躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑l精神疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑

14、l药源性焦虑药源性焦虑焦虑症的治疗n心理治疗l认知治疗、行为治疗或认知认知治疗、行为治疗或认知- -行为治疗等行为治疗等 n药物治疗l理想抗焦虑药物应符合以下标准理想抗焦虑药物应符合以下标准u能消除焦虑，但无过度的镇静作用能消除焦虑，但无过度的镇静作用u能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调u不抑制呼吸不抑制呼吸u安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便泛，对老年人也适用，使用方便l临床上常用抗焦虑药物临床上常用抗焦虑药物u抗焦虑药：苯二氮卓类药

15、物、抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A5-HT1A受体部分激动剂受体部分激动剂u具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRISSRI、SNRISNRI、NaSSANaSSA等等 授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征强迫症n定义l一种以强迫症状为主的神经症性障碍一种以强迫症状为主的神经症性障碍l其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦冲突使病人感到焦虑和痛苦l病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意病人体验到观念和冲动系来源于自我，但

16、违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制愿，虽极力抵抗，却无法控制l病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱l病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损会功能严重受损强迫症n临床表现l强迫观念强迫观念u强迫怀疑强迫怀疑强迫回忆强迫回忆u强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑强迫性担心强迫性担心l强迫意向或冲动强迫意向或冲动u病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事l强迫行为强迫行为u强迫检查强迫检查强迫洗涤强迫洗涤u强迫计数强迫计数强迫性仪式动作强迫性仪式动

17、作 强迫症n诊断l符合神经症性障碍的特点符合神经症性障碍的特点l至少下列一种强迫症状至少下列一种强迫症状u强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等竭虑等u强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等l症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效l社会功能受损社会功能受损l三个月病程三个月病程l排除继发强迫症状排除继发强迫症状强迫症n鉴别诊断l精神分裂症的强迫症

18、状精神分裂症的强迫症状l抑郁症的强迫症状抑郁症的强迫症状l焦虑症、恐惧症的焦虑症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状l脑器质性病的强迫症状脑器质性病的强迫症状l药源性强迫症状药源性强迫症状强迫症n治疗l心理治疗心理治疗l药物治疗药物治疗l物理治疗物理治疗授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征躯体形式障碍n定义l是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍特征的神经症性障碍l病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能

19、打消其顾虑的解释均不能打消其顾虑l即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念质、程度，或其痛苦与优势观念l常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在应激有关，但病人否认心理因素的存在躯体形式障碍l 躯体化障碍躯体化障碍l 疑病症疑病症l 躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的自主功能紊乱l 躯体形式的疼痛障碍躯体形式的疼痛障碍l 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症绍疑病症n

20、分类分类躯体形式障碍疑病症临床表现疑病症临床表现担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医并四处求医各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑疑虑对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念先占观念躯体形式障碍n疑病症诊断l除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以除了

21、具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的一项：中的一项：u对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称u对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释u有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想u反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑理解释不能打消其疑虑躯体形式障碍n疑病症诊断l社会功能受损社会功能

22、受损l符合症状标准至少已符合症状标准至少已3 3个月个月l排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病躯体形式障碍n鉴别诊断l精神分裂症的疑病观念或妄想精神分裂症的疑病观念或妄想l抑郁症的疑病观念或妄想抑郁症的疑病观念或妄想l躯体疾病继发的疑病症状躯体疾病继发的疑病症状躯体形式障碍n疑病症治疗l药物治疗药物治疗u苯二氮卓类、苯二氮卓类、TCAsTCAs、SSRIsSSRIs主要解除患者伴发的焦虑主要解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪与抑郁情绪u镇痛药、镇静药等对症处理镇痛药、镇

23、静药等对症处理u对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效n疑病症治疗l心理治疗是主要治疗心理治疗是主要治疗u其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估与健康状态有一个相对正确的评估u常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对

24、消除疑病观念可能有效森田疗法对消除疑病观念可能有效躯体形式障碍授课提纲n概述n病因与发病机制n恐惧症n焦虑症n强迫症n躯体形式障碍n神经衰弱与慢性疲劳综合征神经衰弱n临床表现l脑功能衰弱症状脑功能衰弱症状u最常见为精神易兴奋与易疲劳最常见为精神易兴奋与易疲劳l情绪症状情绪症状 u最常见为烦恼、易激惹与紧张最常见为烦恼、易激惹与紧张 l心理生理症状心理生理症状u最常见为睡眠障碍与紧张性头痛最常见为睡眠障碍与紧张性头痛 神经衰弱n诊断l符合神经症性障碍的共同特征符合神经症性障碍的共同特征l以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状的三项以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状的三项u衰弱症状

25、：脑力易疲乏，没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持衰弱症状：脑力易疲乏，没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，工作效率下降，体力亦易疲劳久，记忆差，工作效率下降，体力亦易疲劳u兴奋症状：容易精神兴奋，回忆和联想增多且控制不住，兴奋伴有不兴奋症状：容易精神兴奋，回忆和联想增多且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多快感而没有言语动作增多u情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张，可伴有轻度的焦虑或抑郁情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张，可伴有轻度的焦虑或抑郁u紧张性疼痛，紧张性头痛或肢体肌肉酸痛紧张性疼痛，紧张性头痛或肢体肌肉酸痛u睡眠障碍：入睡困难或多梦，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱睡

26、眠障碍：入睡困难或多梦，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱u不符合其他任何一种神经症的诊断标准不符合其他任何一种神经症的诊断标准神经衰弱n鉴别诊断l恶劣心境障碍恶劣心境障碍l焦虑症焦虑症l慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征神经衰弱n心理治疗l认知治疗认知治疗l放松疗法放松疗法l森田疗法森田疗法n药物治疗l对症治疗如抗焦虑对症治疗如抗焦虑n物理治疗l生物反馈生物反馈l经颅磁刺激等经颅磁刺激等慢性疲劳综合征n临床表现l存在无法解释原因的持续或反复发作的严重慢性疲劳，存在无法解释原因的持续或反复发作的严重慢性疲劳，病史不少于病史不少于6 6个月，疲劳有明确的开始期，不是由于个月，疲劳有明确的开始期，不是由于正在

27、从事的劳动引起的，经过休息不能缓解正在从事的劳动引起的，经过休息不能缓解l职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活等较患病前有实质性下降，同时伴有许多的躯体不适等较患病前有实质性下降，同时伴有许多的躯体不适症状和情绪症状症状和情绪症状l出现低热、畏寒等感染症状以及慢性咽痛、淋巴结肿出现低热、畏寒等感染症状以及慢性咽痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某种疾大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某种疾病予以解释的症候群病予以解释的症候群l体检及实验室检查结果无重大异常体检及实验室检查结果无重大异常 慢性疲劳综合征n诊断l主要诊断标准主要诊断标准u持久或反复发作的疲劳，持续在持久或反复发作的疲劳，持续在6 6个月以上个月以上u根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳的各种器质性疾病的各种器质性疾病l症状标准症状标准l体征标准体征标准慢性疲劳综合征n治疗l一般是对症处理，如缓解可能存在的精神压力一般是对症处理，如缓解可能存在的精神压力l保持营养，适度锻炼保持营养，适度锻炼l必要时服用有针对性地缓解负性情绪或治疗病毒感染必要时服用有针对性地缓解负性情绪或治疗病毒感染的药物等的药物等 谢 谢！