妇产科学课件：羊水栓塞.ppt

1、COMPANY LOGO 2626岁岁, ,初产妇，因妊娠初产妇，因妊娠3939周，头盆不周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术， 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，难， BPBP：10010050mmHg50mmHg，心率快而弱，肺，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止部听诊有湿罗音，子宫出血不止COMPANY LOGO问题：问题： 可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？发生的原因是什么？ 应该如何处理？应该如何处理？Company LOGO羊水栓塞羊

2、水栓塞COMPANY LOGOPathophysiology ) 内内 容容COMPANY LOGO 在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水进入母体血液循进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。分娩期并发症。 发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80%定义定义 (definition)(definition)COMPANY LOGO羊水栓塞羊水栓塞 发病急发病急 死亡率高死亡率高 25 %病例可即时或发病后病例可即时或发病

3、后1小时内死亡小时内死亡 绝大部分发生在妊娠晚期绝大部分发生在妊娠晚期 罕见在产后罕见在产后48小时发病小时发病 约约70 % % 发生在产程胎儿娩出前发生在产程胎儿娩出前 约约11 % % 发生在胎儿刚刚娩出后发生在胎儿刚刚娩出后 19 % % 发生在剖宫产中发生在剖宫产中 COMPANY LOGO羊膜腔压力羊膜腔压力COMPANY LOGOCOMPANY LOGO发病高危因素与以下情况发病高危因素与以下情况有关有关 1.外力作用2.损伤3.某些病理情况COMPANY LOGO羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。

4、 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮原因原因 (etiology)(etiology)COMPANY LOGO好发因素：高龄产妇、多产妇、好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术COMP

5、ANY LOGO 羊水羊水进入母体血循环，可通过进入母体血循环，可通过阻塞肺阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的机制异常而引起一系列的病理生理变病理生理变化化 肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病理生理病理生理（PathophysiologyPathophysiology ) ) COMPANY LOGO羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进进入肺循入肺循环环机械阻塞机械阻塞较较小的肺小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管

6、肺小血管启动启动凝血系凝血系统统迷走神迷走神经经反射性反射性兴奋兴奋肺小血管肺小血管痉挛痉挛加重加重羊水内抗原型型变态变态反反应应小支小支气气管管痉挛痉挛支支气气管分泌物管分泌物肺通肺通气气、换气换气肺小血管肺小血管痉挛痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺肺组织产组织产生、生、释释放放PGFPGF22、 P PGE GE 2 2 及及5 5羟羟色色氨氨等血管活性等血管活性物物质质刺激COMPANY LOGO羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维

7、蛋白降解产物COMPANY LOGO肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管COMPANY LOGO 发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。血期、肾衰期。 临床表现临床表现 (Clinical manifestation)(Clinical manif

8、estation)COMPANY LOGO是肺动脉高压引起的心力衰竭、是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱休克COMPANY LOGO 难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血切口渗血 全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血 针眼出血针眼出血 消化道大出血消化道大出血DICDICCOM

9、PANY LOGO少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症急性肾功衰竭急性肾功衰竭COMPANY LOGO 临床表现：病史、不明原因的休克临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查：辅助检查： 1.1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸部胸部X X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量右室扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 4.DIC4.DIC检查：检查： 5.5.尸检：尸检

10、： 诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)COMPANY LOGO 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊做辅助检查以确诊 主要原则：主要原则： 改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染处理处理COMPANY LOGO1.保持呼吸道通畅、氧的供应：保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.抗过敏：抗过敏： 改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症改善缺氧的同时，迅速抗

11、过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏抗过敏方法：方法：1）.氢化可的松氢化可的松 5001000mg ，先，先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 2 2）. .地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（一）抗过敏、解除肺动脉（一）抗过敏、解除肺动脉 高压改善低

12、氧血症高压改善低氧血症COMPANY LOGO3. .解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选，）罂粟硷：首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄葡萄糖夜糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分分钟一次钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500m500ml iv/drip

13、l iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳COMPANY LOGO 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度：调整血管紧张度： 1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml iv/dr10%GS 250ml iv/drip,20ip,20滴滴/min/min 2. 2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/

14、min（二）抗休克（二）抗休克COMPANY LOGO1.1.西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓缓慢静注慢静注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷减轻心脏负荷。 3.3.营养心肌药营养心肌药纠正酸中毒：首先纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。纠正心衰：纠正心衰：COMPANY LOGO 抗凝药物：羊水栓塞

15、一旦确立抗凝药物：羊水栓塞一旦确立, ,尽早使用肝素尽早使用肝素, , 以抑制以抑制血管内凝血血管内凝血, ,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首次应用分钟内使用效果更佳。首次应用2 25 550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内滴完小时内滴完. .以后以后2 25 550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间静滴，用试管法作凝血时间测定测定, ,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左右。分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已

16、酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时1 1克。克。 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（三）防治（三）防治DICDICCOMPANY LOGO 时间：在血容量补足的情况下，时间：在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿 药物：药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.速尿速尿 202040mg40mg25%GS

17、 25%GS 20ml iv20ml iv（四）防治（四）防治肾功能衰竭肾功能衰竭COMPANY LOGO 应用肾毒性小的广谱抗应用肾毒性小的广谱抗生素生素（六）（六）预防感染预防感染COMPANY LOGO 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。产。 宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。水继续进入，解除胎盘剥离面出血。 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手中期妊娠钳刮术发生羊水

18、栓塞应停止手术进行抢救术进行抢救。小结：小结：COMPANY LOGO 宫缩间歇时人工破膜宫缩间歇时人工破膜 宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩时，避免过强宫缩七、预防、预防 (prevention)(prevention)COMPANY LOGO 总结总结 1 1. . 羊水栓塞羊水栓塞是在分娩过程中羊水突然进入母是在分娩过程中羊水突然进入母体血循环体血循环引起急性引起急性肺栓塞，休克，肺栓塞，休克， DIC，肾功能衰，肾功能衰竭或突发死亡的严重竭或突发死亡的严重后果后果并发症并发症.70 % .70 % 发生在产程发生在产程胎儿娩出前胎儿娩出前，11

19、% 11 % 发生在胎儿刚发生在胎儿刚 刚娩出刚娩出后，后，19 % 19 % 发生在剖宫产中发生在剖宫产中 2. 2. 发病发病高危因素有外力作用，损高危因素有外力作用，损 伤和某些病伤和某些病理妊娠理妊娠 3 3. . 产妇产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、安、 寒战、咳嗽寒战、咳嗽气急气急、紫绀、呕吐等先驱症状、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强常被误认为是宫缩过强，产妇，产妇心情紧张而引起心情紧张而引起故易被忽视故易被忽视, ,故重视诱因和故重视诱因和前驱症状边前驱症状边治疗边诊治断治疗边诊治断十分重要十分重要COMPANY LOGO 4 4. . 组织组织抢救，原则是抗休克，治疗心力衰竭，抢救，原则是抗休克，治疗心力衰竭，改善增进心肺功改善增进心肺功 能，能， 解除肺血管及支气管痉挛解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍，恢复期需纠正凝血障碍，恢复期需注意肾功能衰竭注意肾功能衰竭，预防，预防感染感染 5 5. . 积极积极产科处理是产科处理是关键关键COMPANY LOGOCOMPANY LOGOCOMPANY LOGOCOMPANY LOGO