第八版外科学概论课件：烧伤和冻伤.ppt

1、烧伤和冻伤烧伤和冻伤黄跃生第三军医大学西南医院Burns and frostbite 第一节第一节 热力烧伤热力烧伤 烧伤烧伤( (burns) )通常指由热力、电流、化学物质、放射线通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。等所致的组织损害。热烧伤热烧伤( (thermal injury) )是指热液（水、是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、狭

2、义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤蒸气所致的烧伤称之为烫伤, , scalding），其他因子所致的），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。 第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口率约为总人口551010，其中，其中10%10%的患者需住院的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果烧武器的应用，烧伤发病率显著

3、高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤一、烧伤的临床过程及病理生理特点一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。其关系越密切。 ( (一一) ) 体液渗出期体液渗出期 ( (二二) ) 急性感染期急性感染期 ( (三三) ) 创面修复期创面修复期 ( (四四) ) 康复期康复期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 除损伤的一般反应

4、外，无论烧伤深浅除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出渗出 ( (exudation) )。体液渗出的速度，一般。体液渗出的速度，一般以以伤后伤后6 61212小时小时内最快，持续内最快，持续24243636小时，小时，严重烧伤可延至严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。 (一一) 体液渗出期体液渗出期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的现为局部的组织水肿组织水肿( (edema) )，一般对有效循环，一般对有效循环血量无明显影响。血量

5、无明显影响。 当烧伤面积较大当烧伤面积较大( (一般指一般指、度烧伤面积度烧伤面积成人在成人在15%15%，小儿在，小儿在5%5%以上者以上者) )，尤其是抢救不，尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为积烧伤，此期又称为休克期休克期( (shock stage) )。( (一一) ) 体液渗出期体液渗出期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 烧伤休克的发生和发展，

6、系体液渗出所致，有一渐进烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需累积过程，一般需6 61212小时小时达高潮，持续约达高潮，持续约36364848小时，小时，血液动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透血液动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、胺、5-5-HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤

7、后微循环变化和毛细血管通透性增加的酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 皮肤皮肤、黏膜、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。户。 机体免疫机能受抑。机体免疫机能受抑。 机体抵抗力降低。机体抵抗力降低。 易感性增加。易感性增加。防治感染是此期的关键。防治感染是此期的关键。( (二二) )急性感染期急性感染期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和

8、冻伤 创面修复创面修复 ( (wound healing) ) 过程于伤后即开始。过程于伤后即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅严重感染的浅度和部分深度和部分深度烧伤，可自愈。度烧伤，可自愈。但但度和发生严重感染的深度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大果创面较大( (一般大于一般大于3cm3cm3cm)3cm)，不经植皮多难自愈或，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕需时较长，或愈合后瘢痕( (

9、scar) ) 较多，易发生挛缩较多，易发生挛缩 ( (contraction) )，影响功能和外观。，影响功能和外观。( (三三) )创面修复期创面修复期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤度烧伤和发生严重感染的深度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，

10、成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。消灭创面和防治感染。( (三三) )创面修复期创面修复期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度和度和度创面愈合后，常有搔痒或疼痛、反复出现度创面

11、愈合后，常有搔痒或疼痛、反复出现水水疱疱 ( (blister) )，甚至破溃，并发感染，形成，甚至破溃，并发感染，形成“残余创残余创面面”( (residual wound) )，这种现象的终止往往需要较长，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需类伤员多感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。( (四四) )康复期康复期第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤二、临床表现和诊断二、

12、临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。变化和全身情况。 ( (一一) ) 烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1 1面积的估计面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体是指皮肤烧伤区域占全身体表面积表面积 ( (total body surface area) ) 的百分数。有多的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法种估计方法。国内常用中国九分法 ( (role of nine) ) 和手掌法。和手掌法。 (1)(1)中国九分法：中国九分法： (2)(2)手掌法：手掌法：第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤中国九分法

13、中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 (1)(1)度烧伤度烧伤( (first degree burns) )：为表皮角质层、透明：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，和烧灼感，皮温稍增高，3 35 5天后局部由红转淡褐色，表皮天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。皱缩脱落愈合。可有短时间

14、色素沉着，不留瘢痕。 2 2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤（2 2）度烧伤度烧伤 ( (second degree burns) )：1 1）浅）浅度烧伤度烧伤 ( (superficial partial thickness burns) )伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的

15、毛细血管网，伤后络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后1 12 2天更天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约感。若无感染等并发症，约2 2周可愈。愈后短期内可有周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤浅浅度烧伤度烧伤第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状伤及真皮乳头层以下，但仍残留

16、部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后粒般大小红色小点，伤后1 12 2天更为明显，系天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝充血或栓塞的小血管枝( (真皮血管丛充血或栓真皮血管丛充血或栓塞塞) )，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。 2 2）深）深度烧伤度烧伤 ( (deep p

17、artial thickness burns) )第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 由于各部位真皮的厚度不一，深由于各部位真皮的厚度不一，深度烧伤临度烧伤临床变异较多，浅的接近浅床变异较多，浅的接近浅度，深的临界度，深的临界度。度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般生上皮。如无感染，一般3 34 4周可自行愈合。但周可自行愈合。但因深因深度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障

18、碍。还由于愈合后和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易出现的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤深深度烧伤度烧伤第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂皮肤坏死、脱水后形成焦痂 ( (eschar) )，故又称为焦痂型烧，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如

19、皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网管网( (真皮下血管丛栓塞真皮下血管丛栓塞) )，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待但有时需待1 12 2天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，皮肤及其附件全部被毁，3 34 4周后焦痂脱落，创面修复有周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常

20、造成畸形( (deformation) )。3 3）度烧伤度烧伤 ( (third degree burns) )第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤度烧伤度烧伤第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 对烧伤深度的估计，目前也有对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分四度五分法法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤（度烧伤（forth degree burns）。）。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 目前多采用目前多采用19701970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年

21、全国烧伤会议拟订的分类标准： 轻度烧伤轻度烧伤( (mild degree burns) ) 面积在面积在9%9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。 中度烧伤中度烧伤 ( (moderate degree burns) ) 总面积在总面积在10%10%29%29%之之间的间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不足度烧伤面积不足10%10%。 重度烧伤重度烧伤 ( (severe degree burns) ) 烧伤面积在烧伤面积在30%30%49%49%，或或度烧伤面积在度烧伤面积在10%10%19%19%之间，或烧伤面积不足之间，或烧伤面积不足30%30%，但有，但有下列情况之一者：全身情况较重或已有

22、休克；较重的复合下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复合伤；中、重度吸入性损伤。伤；中、重度吸入性损伤。 特重烧伤特重烧伤 ( (major burns) ) 总面积在总面积在50%50%以上；或以上；或度烧伤度烧伤面积面积20%20%以上。以上。 ( (二二) )烧伤严重程度烧伤严重程度第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时

23、冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中浸入水中 (水温一般为水温一般为1520)，或用冷水浸湿的，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需剧痛为止，多需0.51小时。小时。 三、现场急救三、现场急救第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。保

24、严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度, ,判断伤判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。防单纯大量饮水发生水中毒。 在现场急救后，在现场急救后，轻患者即轻患者即可转送。烧伤面积较大者可

25、转送。烧伤面积较大者, , 如如不能在伤后不能在伤后1 12 2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。克治疗，待休克被控制后再转送。灭火后的处理灭火后的处理第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤（一）轻度烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理 1 1一般处理一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。风抗毒素。 2 2创面初期处理创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围剃净创面及其

26、附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择根据情况选择包扎包扎( (dressing) )、暴露、暴露 ( (exposure) ) 或半暴露或半暴露 ( (semi-exposure) ) 治疗。治疗。四、烧伤的早期处理四、烧伤的早期处理第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 方法：方法： 根据烧伤面积、深度、部

27、位及污染或根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深积小者多趋向于包扎。深度、度、度烧伤，除面积小度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污

28、染的创面宜用暴露。包扎创面感趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、霉菌感染，宜改用暴露。染时，尤其是绿脓杆菌、霉菌感染，宜改用暴露。 第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 根据伤员神志及全根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作

29、、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 根据当时当地根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。条件，有选择性地先多采用暴露疗法。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 3 3包扎疗法包扎疗法 有保护创面、防止创面干燥，防止再有保护创面、防止创面干燥

30、，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约脂纱布多层（厚度约2 23cm3cm）均匀加压包扎。包扎的范围）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周宜超出创周5cm5cm。早期污染不重的浅。早期污染不重的浅度烧伤，如无感染度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般即愈合；深度烧伤一般应在应在2 2天左右更换敷料。天左右更换敷料。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 4 4暴露疗法暴露疗

31、法 是将创面暴露于干燥空气中是将创面暴露于干燥空气中, , 使使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温要求环境清洁、温暖、干燥，室温30303232，相对湿，相对湿度度40%40%，接触创面用品应灭菌。通常在，接触创面用品应灭菌。通常在4848小时后形成小时后形成干痂。干痂。 痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。涂以收敛性较强的中草药制

32、剂，促使创面干燥成痂。也可涂布也可涂布1%1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤1 1处理程序处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气

33、、血粘度、渗透压等。透压等。（二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤根据烧伤面积根据烧伤面积 (、度度) ) 和体重拟定抗休克和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切初期处理或切( (削削) )痂手术，据情采取包扎或暴露疗痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂

34、法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者下张力较高者, , 应尽早行应尽早行焦痂切开减张术焦痂切开减张术 ( (escharotomy) )。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：程度。主要措施有：2 2烧伤休克的防治烧伤

35、休克的防治第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 1 1）补液公式：伤后第）补液公式：伤后第1 1个个2424小时补液量：成人每小时补液量：成人每1%1%、度烧伤面积每度烧伤面积每kgkg体重补充胶体液体重补充胶体液0.5ml0.5ml和电解质液和电解质液1ml1ml，另加基础水分另加基础水分2000ml2000ml。伤后。伤后8 8小时内输入一半小时内输入一半, , 后后1616小时补小时补入另一半。伤后第入另一半。伤后第2 2个个2424小时补液量：胶体及电解质均为第小时补液量：胶体及电解质均为第1 1个个2424小时实际输入量的一半，另加水分小时实际输入量的一半，另加水分2000ml20

36、00ml。 上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量( (应应达达1ml1mlkgkgh)h)、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。（1 1） 补液治疗补液治疗 ( (fluid replacement) )第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 2 2）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆代）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆

37、代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%4%琥珀酰明胶等。琥珀酰明胶等。有下列情况有下列情况, , 可考虑输全血：补液后休克无明显好可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于转，血细胞压积低于40%40%；大面积深度烧伤或深度；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液, , 可按可按2 2份等渗盐水和份等渗盐水和1 1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充, , 或给予乳酸林格液。水分或给予乳酸林格液。水分:

38、 5%: 5%10%10%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 3 3）延迟复苏）延迟复苏 ( (delayed resuscitation) ) 患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后下公式进行快速补液治疗，即于入院后1 12 2小时内小时内补足按公式计算应该补充的液体量补足按公式计算应该补充的液体量, , 以尽快改善

39、组以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。还应积极采用其它综合措施。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 第一个第一个2424小时预计补液量小时预计补液量= =实际实际TBSA(TBSA() )体体重重(kg)(kg)2.6m12.6m1（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:11:1，各为，各为1.3 m11.3 m1），另加水分），另加水分=2000mL=2000mL。在有创血流动力指。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前标严密监护下，复苏的前2h2h将第一个将第一个2424小时液体总小时液体总量

40、的量的1 12 2快速补入，另快速补入，另1 12 2于余下时间均匀补入。于余下时间均匀补入。 第二个第二个2424小时预计补液量小时预计补液量= =实际实际TBSA (TBSA () )体重体重 (kg)(kg)1ml1ml（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:11:1，各为，各为0.5 m10.5 m1），另加水分），另加水分2000 ml2000 ml。于。于2424小时内均匀补小时内均匀补入。入。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤4 4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗应处理好重度吸入性损伤肺水肿与

41、抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在应维持血浆白蛋白在30g/L30g/L以上。以上。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 近年来的研究发现，严重烧伤后即出现的心肌近年来的研究发现，严重烧伤后即出现的心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，损害

42、和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，因此提出了因此提出了“容量补充容量补充”加加“动力扶持动力扶持”的烧伤休的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充丧失的液体克复苏方案，即按照传统补液公式补充丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强心脏的循环心脏的循环“动力动力”功能。功能。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 （2 2）保持良好的呼吸功能：）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 （3 3）镇静止痛：）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故剧痛和烦躁可

43、加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。补充血容量。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 （4 4）其他药物治疗：）其他药物治疗：经过上述积极处理后，若经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原

44、因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 ( (一一) )浅度创面的处理浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁

45、创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。五、烧伤创面的处理五、烧伤创面的处理第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过3 35 5天。天。对对10%10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如

46、有休克或深度不易判烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30%30%以上者，以上者，一般应于伤后一般应于伤后4848小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。且病人伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以15%15%30%30

47、%为宜。为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将在良好血流动力监护下，甚至可将60%60%左右的左右的度创面一次度创面一次全部切除。全部切除。（二）深度创面的处理（二）深度创面的处理第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于早期切除。主要用于度烧伤及手与关节等功能部度烧伤及手与关节等功能部位的深位的深度烧伤。头面部不肯定的度烧伤。头面部不肯定的度烧伤，一般度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。达深筋膜，

48、若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深度烧伤周围的少量深度创面通常亦同时切除。切度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和痂后，创面一般应立即用自体皮和/ /或异体或异体( (异种异种) )皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。 1 1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)(escharectomy) 第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤基本愈合基本愈

49、合第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包

50、扎即可，但如自体皮源充足，纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。2 2削痂植皮削痂植皮( (tangential excision) ) 第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤削痂植皮削痂植皮第第1010章章 烧伤和冻伤烧伤和冻伤 3 3蚕食脱痂蚕食脱痂 即自然脱痂。一般于伤后即自然脱痂。一般于伤后3 3周左右进周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始