外科学课件：上肢骨关节损伤20151214(1).ppt

1、l解剖概要解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁肩锁关节，外侧有喙喙锁锁韧带固定锁骨。参与上肢运动, 保持肩关节悬吊位置, 保护臂丛神经与锁骨下动脉.l为常见骨折（占全身骨折为常见骨折（占全身骨折 2.2% ）, 多发于多发于儿童及青壮年儿童及青壮年l间接暴力间接暴力 横断或短斜骨折横断或短斜骨折l直接暴力直接暴力 横断或粉碎性骨折横断或粉碎性骨折l骨折片向下移位骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下神经和压迫或刺伤锁骨下神经和血管血管l骨折片向上移位骨折片向上移位 穿破皮肤穿破皮肤 开放骨折开放骨折l幼儿多为横断或青枝骨折幼儿多为横断或

2、青枝骨折l锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见l近侧向上后移位, 远侧向前下移位, 重叠移位l喙锁韧带断裂加重移位l内1/3少见，移位较少l外伤史l痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧l局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍l扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经功能lX-ray1儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。 3切开复位内固定：切开复位内固定： 病人不合作；病人不合作； 复位失败；复位失败； 合并神经、血管损伤；合并神经、血管损伤； 开放性骨折；开放性骨折； 骨折不愈合；骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。锁骨

3、外端骨折，合并喙锁韧带断裂。l临床上常见l多见于年轻人的运动创伤 l直接直接暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。l间接间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。l型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。l型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。l型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。l型 局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性l型 局部轻度肿胀和压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”l 型 局

4、部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍 l型型 不必特殊处理，三角巾悬吊2-3周。l型型 l 按型处理，理由理由：不是每例都不是每例都“疼痛疼痛”， “疼痛疼痛”再手术也不迟！再手术也不迟！ ？l采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。l电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针克氏针至锁骨髓腔内。l切开复位及张力带张力带法固定。l型型 手术治疗：切开复位与张力带法固定；锁骨-喙突拉力螺钉拉力螺钉固定术。 l肩关节脱位=盂肱盂肱关节脱位l临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50% 解 剖 概 要l肱骨头头大、肩胛盂盂浅

5、，占肱骨头关节面1/31/4l关节囊/韧带松弛l主要靠周围肌肉维持关节稳定l活动范围大大，骨性稳定差差病 因l间接暴力间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下l直接暴力直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见l损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤 分 类 (方向和位置) 盂盂下脱位 前脱位 盂盂上脱位 后脱位l分型：l喙突下脱位l盂下脱位 肩胛盂前下前下方l锁骨下脱位l胸腔内脱位l分型：l肩峰下脱位（98%）l盂下脱位 肩胛盂后下后下方l肩胛冈下脱位临床表现和诊断l外伤史l肩部肿痛、活动障碍l方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定lDugas

6、征阳性lX线检查1复位 以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位2、固定三角巾悬吊3周 大结节骨折延长12周搭肩位胸肱绷带 （ Dugas位） 3. 康复治疗l固定期间 腕部、手指l解除固定后 主动肩关节活动l理疗 按摩4、手术治疗l闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱）l合并骨折不能复位（大、小结节骨折）l陈旧性脱位l合并神经血管损伤l肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下23cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。l多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是肱骨近端骨折的主要原者。暴力作

7、用是肱骨近端骨折的主要原因。因。lNeer分型：分型：l一部分骨折；一部分骨折；l二部分骨折；二部分骨折；l三部分骨折三部分骨折;l四部分骨折。四部分骨折。临床表现和诊断临床表现和诊断l外伤史外伤史l肩部疼痛、肿胀、肩部疼痛、肿胀、瘀斑瘀斑，肩关节活动障，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛碍，肱骨近端明显压痛lX线片线片 正位及腋窝位正位及腋窝位治疗治疗l非手术治疗：用三角巾悬吊非手术治疗：用三角巾悬吊34周后，复查周后，复查X 线片后，即可开始进行功能锻炼。线片后，即可开始进行功能锻炼。 一部分骨折一部分骨折 轻度移位的二部分骨折，功能要求不高者轻度移位的二部分骨折，功能要求不高者非手术治疗非

8、手术治疗外展架固定外展架固定 移位的二部分骨折移位的二部分骨折切开复位内固定切开复位内固定三、四部分骨折三、四部分骨折ORIF复杂的老年四部分骨折复杂的老年四部分骨折人工肱骨头置换人工肱骨头置换手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 肱骨外科颈下肱骨外科颈下12cm至至肱骨髁上肱骨髁上2cm段内的骨段内的骨折称为肱骨干骨折。折称为肱骨干骨折。l直接暴力 打击伤 横行骨折 挤压伤 粉碎骨折 火器伤 开放骨折 多段骨折肱骨中肱骨中1/3病病 因因l传导暴力跌倒跌倒（地面反击暴力）（地面反击暴力）跌倒跌倒（体重）（体重）斜行骨折斜行骨折螺旋形骨折螺旋形骨折中下中下1/3病病 因因l旋转暴力投掷手榴弹投掷手

9、榴弹标枪标枪掰腕掰腕中下中下1/3螺旋形骨折螺旋形骨折移移 位位l三角肌止点以上,胸大肌止点以下胸大肌胸大肌背阔肌背阔肌大圆肌大圆肌近折端向内近折端向内向前移位向前移位三角肌三角肌喙肱肌喙肱肌肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌远折端向外远折端向外向近端移位向近端移位移移 位位l三角肌止点以下三角肌三角肌近折端向前近折端向前向外移位向外移位肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌远折端向远折端向近端移位近端移位移移 位位l肱骨干下1/3骨折 暴力作用方向暴力作用方向前臂肘关节位置前臂肘关节位置成角、短缩及成角、短缩及旋转畸形旋转畸形 若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧

10、皮肤感觉减退或消失肱骨干骨折肱骨干骨折X光片光片肱骨干骨折并桡神肱骨干骨折并桡神经损伤、垂腕畸形经损伤、垂腕畸形(一一)手法复位，外固定手法复位，外固定1麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位 在骨科牵引床上仰卧位。3牵引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4解剖复位或功能复位。 治 疗5外固定 复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1) 小夹板固定： 成人 68周 儿童 46周 (2) U形石膏固定： l(二二)切开复位，内固定切开复位，内固定1手术指征 (1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管

11、损伤。合并神经血管损伤。 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。l桡神经损伤的处理：桡神经损伤的处理： 桡神经损伤为挫伤：观察桡神经损伤为挫伤：观察23个月骨个月骨折愈合后，神经仍未恢复，作肌电图测折愈合后，神经仍未恢复，作肌电图测定，若有手术指征，则手术探查桡神经定，若有手术指征，则手术探查桡神经并修复。并修复。 (三三) 康复治疗康复治疗l术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。l23周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。l68周后，作肩关节旋转活动。l在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情

12、况。l骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。l配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。解 剖 概 要 在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。解剖概要 在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。分分 型型l肱骨髁上骨折多发于儿童（ 512岁），根据暴力和骨折移位的方向，分为屈

13、曲型和伸直型（ 90% ） 。l外伤史外伤史l肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位于半屈位l骨摩擦音及异常活动，可触骨骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关系正常。折断端，肘后三角关系正常。l检查神经血管功能。检查神经血管功能。lX-ray。 l治疗治疗l(一)手法复位外固定 l用后侧石膏托固定，肘屈90 位。l4-5周后，骨折临床愈合去托，练功。l肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。 2、 肘部肿胀明显肘部肿胀明显 -尺骨鹰嘴牵尺骨鹰嘴牵 引引，重量，重量12kg，3 5 天天 肿胀消退后，肿胀消退后， 手法整手法整复。复。 夹

14、板固定l(二) 手术治疗l (1)手法复位失败。l (2) 开放性骨折。l (3)有神经血管损伤。 l 康复治疗 抬高患肢，注意血运，早 期握拳，4-6周肘屈伸活动（有内固定2周）。l Volkmanns contracturel病因病因 伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，外固定过紧，肱动脉受压肱动脉受压，前臂缺血水肿，形，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症成筋膜间室综合症 ，最终导致肌肉纤维变性，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。挛缩畸形。l在在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温

15、下降，感，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为觉异常，为急症手术减压指证急症手术减压指证。l脱水剂，扩张血管药。脱水剂，扩张血管药。5 P 征征l多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。 临床表现和诊断临床表现和诊断 局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。 X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。 治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。肘关节屈曲肘关节屈曲40度左右行外固定，度左右行外固定，46周后周后开始主动练习肘关节屈伸活动。开始主动练习肘关节屈伸活动。 l儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移

16、位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在1214岁可作肱骨下端截骨矫形术。l肘关节脱位发生率仅低于肩关节。应早期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。l分类分类: 桡尺骨移位在肱骨下端的方向l前、后、内、外脱位l后脱位最常见病因及分类 脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经牵拉损伤。临床表现与诊断临床表现与诊断l外伤病史外伤病史l肘部肿痛，半屈位，弹性

17、肘部肿痛，半屈位，弹性固定。固定。l肘部三点失去正常关系肘部三点失去正常关系lX线检查可明了脱位及合并线检查可明了脱位及合并骨折骨折。 治治 疗疗理疗，洗药，l肘部骨化性肌炎，肘功能障碍者，在1年后，骨化静止后，手术切除。有复发可能。l又称牵拉肘，见于5岁以下儿童l桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛l提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。l1上肢被上肢被牵拉牵拉病史病史l2小儿哭泣，拒绝小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。使用患肢及触摸。l3患肘略曲位，前患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头臂旋转受限，桡骨头处压痛。处压痛。l4X线检查阴性线检查阴性

18、治治 疗疗l手法复位l术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，说明复位。复位后不必固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。l前臂由桡、尺二骨组前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被尺关节相连，中间被骨间膜加固。骨间膜加固。旋转旋转活活动是前臂的独有功能动是前臂的独有功能，以中立位为基点，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可旋前旋后幅度之和可达达170左右。左右。l 旋前 中立位 旋后 l骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折

19、，或 一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。l桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂（屈伸，旋转），因此骨折后，导致复杂的移位，治疗十分困难。l1直接暴力直接暴力l2间接暴力间接暴力 l3扭转暴力扭转暴力l部位部位l上、中、下上、中、下 1/3临床表现和诊断临床表现和诊断l外伤史外伤史l疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。l骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱或消失）。或消失）。l X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。l尺骨上尺

20、骨上13骨干骨折合并桡骨头脱位，称骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏为孟氏(Monteggia)骨折。骨折。l桡骨干下桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位，称骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏为盖氏(Galeazzi)骨折骨折治治 疗疗 原原 则则(一一) 手法复位外固定手法复位外固定1.麻醉后，仰卧，肩外展90，肘屈曲90位2.桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位3.夹挤分骨，端提挤按 ，折顶回旋 l在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断）l不稳定型双骨骨折，应手术治疗l孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折l盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折l夹板固定，用三角巾

21、悬吊患肢l石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定l一般在8-12周达临床愈合(二二)切开复位内固定切开复位内固定(1)手法复位失败。(2) 开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康复治疗l 抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况l 2周 手指 腕关节活动 4周 肘 肩关节活动 810周 骨折临床愈合 前臂旋转活动解剖概要l桡骨下端关节面上3cm以内的骨折l松质骨与密质骨的交界处l关节面掌倾角(1015)和尺倾角(2025)l下尺桡关节l桡骨茎突高于尺骨关节面11.5cmvola

22、r -tiltulnar -inclination病因与分类病因与分类l多为间接暴力，跌倒，手部着地。l伸直型骨折（Colles) 向背侧移位l屈曲型骨折（Smith) 向掌侧移位l桡骨下端背（掌）侧缘骨折伴腕关节脱位（Barton) 受伤机制l前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。l直接暴力 ，打击桡骨远端背侧。l青少年骨骺未闭合为骨骺分离。临床表现和诊断临床表现和诊断l腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。l如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。lX线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折Colles骨折的X线表现l桡骨远端骨折块向桡、背侧

23、移位l骨折端掌成角l骨折嵌入或粉碎治疗 以手法复位外固定治疗为主以手法复位外固定治疗为主 (一)手法复位外固定l局部麻醉，仰卧，肩外展90，肘屈曲90，前臂中立位l矫正桡侧移位l矫正背侧移位及掌成角畸形l 固定l夹板固定，中立位l石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，2周后，改为石膏管型固定l积极握拳活动，2周后，做肩，肘活动l一般4-6周达骨折临床愈合石膏管型固定（二)切开复位内固定(1) 粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏。(2)手法复位失败，或外固定无效。开放性骨折并发症l骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形和修补术。l如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍

24、，可做尺骨短缩术。l1847 Smith R.Wl少见，约占全身骨折的0.11%受伤机制l跌倒，腕背侧着地，过屈致伤。l直接暴力，打击腕背侧。临床表现及诊断临床表现及诊断腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。X线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反Colles骨折。 治治 疗疗 1. 同伸直型骨折，复位和固定方法相反。 2. 失败者，行切开复位，钢板或克氏针内固定。l1814年 Barton 报告掌侧型掌侧型背侧型背侧型l 这是桡骨远端骨折的一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端的背侧或掌侧，腕骨随之脱位。l腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。l腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。l均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗方法治疗复位后很不稳定者，可切开复位内固定复位后很不稳定者，可切开复位内固定 肘部恐怖三联征（terrible triad of the elbow）：肘关节脱位、尺骨冠状突骨折、桡骨小头骨折Essex-Lopresti 损伤：桡骨头骨折、前臂骨间膜损伤、三角纤维软骨损伤