影像学课件：4胆 道 疾 病.ppt

1、 冯婕南方医院影像中心 一、胆道解剖u分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统 （胆管树）u毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、Vater壶腹、Oddi括约肌二、胆囊炎和胆石症（Cholecystitis and Cholelithiasis）u胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。u胆囊炎 胆石症 胆结石成分u胆固醇类u单发，体积大，球形或椭圆形 u胆色素类 u多发，泥沙样细小颗粒u混合类 u多发，颗粒较小，多面体胆系结石：胆囊结石和胆管结石，占胆道疾病的60。 钙、胆色素 密度高（

2、阳性结石） 胆固醇 密度低（阴性） 平片发现1020 CT发现 7482 临床表现u症状与结石的大小、位置以及有无合并梗阻或炎症有关u1/31/2的胆囊结石没有症状u胆管结石：疼痛、黄疸u合并胆囊炎：发热、Murphy氏征阳性u合并化脓性胆管炎：休克 X线平片只能显示胆囊区不透X线的高密度结石 影像学表现影像学表现胆石症 胆囊阳性结石口服碘番酸或静脉注射胆影葡胺可显示胆囊内阴性结石表现为可移动的低密度充盈缺损，圆形或多边形，单个或多个 平片 uPTC和ERCP：胆管内结石，为充盈缺损CTu高密度结石：圆形或多边形，大小数目不等。u等密度结石：平扫不易发现，胆影葡胺增强表现为胆囊内可移动充盈缺损

3、。u低密度结石。u环状结石。 环形结石环形结石多发结石胆囊阴性结石肝内胆管及胆囊多发结石肝内外胆管多发性结石肝内外胆管多发性结石合并胆道扩张合并胆道扩张胆总管结石肝内胆管结石MRI胆囊结石u多数结石在平扫T1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。u在T2WI胆汁均呈明显高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损。胆囊体积增大圆形低信号充盈缺损（为结石所致）胆囊壁增厚呈周边线样低信号影 圆形低信号充盈缺损（为结石所致）胆囊壁增厚呈周边线样低信号影 胆总管下段阻塞MRCP显示胆总管下段结石并肝内胆管、胆总管及胆囊扩张USG胆结石的首选检查方法 胆囊结石u胆囊腔内一个或多个强回声光团

4、、光斑或弧形强光带，后方伴声影，可随体位改变而移位u充满型结石：“囊壁-结石-声影”三联征（WES征）胆囊结石后方伴声影充满型胆囊结石（囊壁-结石-声影三联征）胆囊炎（cholecystitis） 单纯型 (充血、水肿、炎性渗出 ) 急性 化脓型 (纤维素渗出 ) 胆囊炎 坏疽型 (缺血、坏死，甚至穿孔 ) 慢性 (纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎 缩变小，也可因积水而增大 )病理病理临床表现临床表现发病年龄：30岁50岁女性多见，男女之比为1:1.52急性期 腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射 发热：高热、畏寒 黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性慢性胆囊炎和胆

5、石症，主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。急性胆囊炎急性胆囊炎平片：平片：无阳性发现 胆囊水肿明显时，可能显示胆囊壁的低密度影CTu胆囊体积增大，胆囊壁增厚，可超过3mm。u胆囊腔内呈水样低密度，密度也可升高(化脓或出血)。u胆囊周围环形低密度区，为胆囊周围水肿。u可合并有胆囊结石。急性胆囊炎急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 1. 胆囊体积多缩小，但亦可增大。 2. 胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化。 3. 增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化。 4. 常合并有胆囊结石。慢性胆囊炎（瓷化胆囊）慢性胆囊炎MRI横断T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示胆囊壁均匀增厚，其内信号

6、不均匀，明显呈分层样改变 诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学 多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。 不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。 慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。 三、胆管癌（Cancer of Biliary Duct） 肝内（左叶多见）胆管癌胆管癌 肝门区 胆总管 好发5070岁，8%31%肝内胆管 4%36%在

7、肝外胆管，其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约3750%。病理病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。 u病理上，根据生长方式形态分型u浸润型: 多见，胆管壁增厚和管腔局限性狭窄u结节型u乳头型结节型结节型浸润型浸润型乳头型乳头型在管腔内生在管腔内生长形成肿块长形成肿块生长方式临床表现u上腹疼痛u进行性黄疸u消瘦u可触及肿大肝脏和胆囊u合并胆管炎和胆管结石【PTC表现】u扩张的胆管突然截断或狭窄u左右肝管分离，见不到汇合处影像学表现PTC胆总管中段充盈缺损，乳头型ECC 胆总管癌（CT） 软组织肿块，胆总管突然中断或不规

8、则形狭窄。 病变近端的胆总管及肝内胆管明显扩张，呈软藤状，胆管壁较薄。 增强扫描肿块呈轻-中度强化。【CT表现】肝门区胆管癌肝门区胆管癌 肝内胆管明显中度-重度扩张，呈软藤状。 肝门区左右肝管汇合处见软组织肿块，呈略低密度。 增强扫描，肿块呈轻-中度强化。肝门区胆管细胞癌 肝内胆管癌肝内胆管癌 肝内局限性低密度灶，边界模糊不清。 相应区域肝内胆管扩张，部分早期病例仅表现为肝内局限性胆管扩张。 增强扫描见低密度灶呈轻度强化，密度仍低于正常肝组织。肝左叶胆管细胞癌伴肝内胆管结石【MRI表现】 肝内外胆管扩张的部位、形态及程度同CT表现。 扩张的胆管呈长T1长T2信号特征。 梗阻部位胆管内失去长T1

9、长T2的胆汁信号特点，代之为软组 织肿块，T1WI上比肝实质稍低，T2WI呈稍高信号。 在MRCP上可见扩张的胆管形态及程度，同时可见胆管狭窄 或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。胆管癌引起胆道扩张肝门区胆管癌诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学胆管癌引起肝内外胆管扩张，在梗阻部位见胆管变形、软组织肿块等，即应考虑为胆管癌的诊断，尤其是肝门区的高位梗阻。 胆管癌主要应与胆管结石、胆管炎、先天性胆管扩张以及良性狭窄等相鉴别。 X线平片对诊断胆管癌的价值有限。 PTC能显示扩张胆管的形态及梗阻部位，达到诊断要求，但其为创伤性检查。USG、CT和MRI均可达到诊断目的，但CT和MR作

10、为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于USG和CT，是诊断胆管癌的可靠、无创方法。四、胆囊癌 Carcinoma of Gallbladder【临床与病理】u临床：右上腹痛、黄疸、体重下降、上腹肿块u胆囊癌好发于底部和颈部u浸润型：胆囊壁弥漫性增厚u乳头型： 胆囊腔内菜花样肿块 【临床与病理】u晚期直接侵犯肝脏、结肠、十二指肠u血行转移：肝脏及远处器官u淋巴道转移：肝门、腹膜后、肠系膜根部u约70%的胆囊癌合并有胆囊结石【X线表现线表现】u很少用。早期无明显异常uPTC：胆管及胆囊形态改变u动脉造影：早期无变化。大者可增粗、异常染色等【C

11、T表现表现】影像上将胆囊癌分为三种类型：u胆囊壁增厚型胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占15%-22%u腔内型腔内型：表现为胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，占15%-23%u肿块型肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质，占 41%-70%胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）【CT表现表现】影像上胆囊癌间接征象有：u邻近器官侵犯：如肝脏/胃/十二指肠/结肠肝区等u胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，及转移的淋巴结压迫胆管u淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结增强扫描增强扫描诊

12、断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学u胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿块，可考虑为胆囊癌诊断。u厚壁型胆囊癌-慢性胆囊炎u胆囊癌-胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等u胆囊癌侵犯肝-肝癌uCT和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于CT。 一、胰腺癌（Pancreatic Carcinoma）概述概述: 胰腺癌是消化系统相对少见的恶性肿瘤，其发病率约为1%2%，好发于中老年人，男女之比为1.7:1。症状症状:早期常无症状，随病程发展，可出现腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚可有厌食、恶心、呕吐及腹泻等。病理病

13、理:80%肿瘤发生在胰头部，少数可弥漫性生长或多灶分布。胰腺癌90%以上起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌。X线线 平片：诊断价值不大。 胃肠钡餐造影：主要为肿瘤对胃十二指肠的压迫和侵蚀，表现为受压移位、腔壁变硬及粘膜皱襞的破坏等。胃肠钡剂造影示十二指肠内缘受侵呈毛刺样尖角状； ERCP示胆总管推压移位ERCP 可表现为主胰管受压移位。 局限性不规则狭窄至完全截断，狭窄段见偏心性充盈缺损，远端胰管扩张。主胰管在尾部突然中断（） 主胰管狭窄、僵硬、不规则PTC 胆总管下端梗阻，形态呈圆钝、平滑或有小结节状影，充盈扩张的胆总管可有移位性改变。胰头癌所致胆总管下段梗阻，肝内外胆管扩张 左、

14、右肝管及胆总管全程扩张CT 胰腺肿块：平扫多为低密度影，少数为高密度或等密度肿块；肿瘤较大使胰腺轮廓局限性隆起，小肿瘤胰腺外形可正常；全胰癌表现为整个胰腺或胰腺大部分区域呈低密度肿块。 钩突肿物 头颈部肿瘤 肝内胆管、胆总管、胰管呈不同程度扩张。 增强扫描：早期（动脉期）增强扫描对胰腺癌的诊断非常重要。动脉期肿瘤表现为均匀或不均匀的低密度灶，边缘呈不规则环状强化。静脉期肿瘤仍为低密度灶，但与正常胰腺的密度差较动脉期缩小。 血管（门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等）可受侵犯，引起肝脏转移。肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移。 胰尾部强化，胰管轻度扩张，肿块无明显强化 肿块无强化，包绕脾动脉；侵犯脾动脉和肠

15、系膜上动脉肿物SMA胰头癌增强肝内胆管扩张胰头增大，稍低密度，胰管扩张胰头增大，胰管明显扩张，胆囊和肝内胆管扩张脾静脉胆管少数患者肿瘤有强化MRIu肿块轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。u肿块在T2WI上可表现为不均匀高信号，在T1WI上大多数为低 信号。uGd-DTPA动态增强早期肿瘤强化不明显，而正常胰腺组织强 化，二者形成明显对比。u胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张）。u肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等，均可在MRI图 像上清楚显示。 分叶状软组织肿块；T2高信号，T1低信号 MRCP示肝内胆管及胆总管明显扩张，呈“软藤征”至胰头区突然中断肝内外胆管及胰管扩张。胰头体积增大，边缘

16、明显向外隆起，呈分叶状胰头区肿块，肝内外胆管及胰管扩张。胰腺体积增大，信号不均肝实质内转移灶，呈结节样长T2信号影 诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学u 中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示： 胰腺实质性肿块，无明显强化 胰管扩张和截断 淋巴结或肝转移 胰腺周围血管受侵u 胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。uERCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。CT和MRI对中、晚期胰腺癌有肯定的诊断价值，但较难发现早期病变，需多种检查方法联合应用。 二、二、急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acu

17、te Pancreatitis） u急性胰腺炎系胰液自身消化所致的化学性炎症，病因多为胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等。 水肿型（90）急性胰腺炎 出血坏死型（10）u病理：水肿型： 胰腺充血水肿，体积增大，炎性细胞浸润胰腺，腹腔内有少量渗出液。 出血坏死型：腺泡和脂肪坏死，血管坏死出血。u本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。 CT 水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎胰腺体积明显增大，多为弥漫性增大，亦可为局限性增大。由于胰腺水肿，可致胰腺密度减低，形态不规则。炎性渗出导致胰腺边缘模糊，与周围器官分界不清，肾周筋膜增厚。增

18、强扫描可见胰腺均匀强化。胰腺体积明显均匀性增大，边缘呈毛刺状改变，肾前筋膜明显增厚急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎u胰腺体积增大更明显。u胰腺密度不均，视出血和坏死而不同。u可见胰周积液和腹水，液体可进入小网膜囊内或肾周间隙 及肝门等部位。u增强扫描胰腺水肿区强化，坏死区无强化。肾前筋膜增厚胰腺体积明显增大，内呈多发低密度区，胰头内尚可见气样密度影，边缘毛糙肾前筋膜增厚 2个月后复查，CT增强扫描示胰腺体积缩小，中度强化，胰周、胰头区假性囊肿形成胰腺体积明显增大，其内密度欠均匀，边缘毛糙。有渗出，双肾前筋膜增厚经治疗，1个月后复查，胰腺体积略有缩小，胰头区假性囊肿形成1月后治疗前MRI

19、u胰腺体积增大，形状不规则，边缘模糊不清。uT1WI表现为低信号，T2WI为高信号。uGd-DTPA增强后正常胰腺组织出现强化，而失活坏死组织区不强化。u如为出血性胰腺炎，在T1WI上可见高信号出血区。u当炎症扩散至腹膜后，可形成蜂窝织炎，其信号强度与邻近肠袢相似，严重者可致腹膜后脓肿。 急性胰腺炎胰尾增大，边界不清信号较低（T1）。T2 加权显示胰腺信号增高。脂肪抑制技术能很好地区分脂肪和液体出血在T1WI和T2WI上均表现为高信号三、慢性胰腺炎（三、慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis） 急性胰腺炎迁延、反复发作 慢性胰腺炎 病理病理：广泛纤维化、结缔组织增生 腺泡及胰岛萎

20、缩 胰管狭窄和狭窄远端扩张，管内结石 胰腺组织钙化 假性囊肿形成 症状症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。 脂肪泻、体重减轻 糖尿病X线线 平片检查约1/3病例可见胰腺区钙化和胰管内结石影。 胃肠钡餐检查可发现十二指肠降部内侧粘膜变平、紊乱并出现激惹征。 ERCP：胰管多发性狭窄和多发性扩张并存，形成串珠样改变。 T12正常胰胆管胰管粗细不均，呈串珠状胰管增粗，串珠样改变CT 胰腺大小：正常、缩小或增大。 胰管扩张：呈串珠状或管状，可伴有胆总管扩张。 胰管结石胰腺钙化：沿胰管分布的胰腺实质内钙化是其特征性改变。 假性囊肿：胰内或胰外假性囊肿形成。 肾周筋膜增厚。胰管扩张胰腺钙化胰腺钙

21、化胰管扩张假性囊肿慢性胰腺炎并发假性囊肿慢性胰腺炎并发假性囊肿MRI 胰腺大小改变：胰腺增大、缩小或正常。 胰腺信号：正常或为不均匀性低信号(T1WI)。 胰管：可见不同程度扩张。 假性囊肿：约10%的慢性胰腺炎可并发假性囊肿，表现为 局限性圆形长T1长T2信号。 Gd-DTPA增强后，囊肿边缘更为清楚，囊肿内不强化。 钙化是慢性胰腺炎的重要征象，MRI显示为黑色低信号， 但不如CT敏感。u胰腺大小：胰腺增大、缩小或正常u信号：正常或不均匀性低信号u胰管：不同程度扩张，MRCP显示清楚u假性囊肿：约10%，为局限性液性信号诊断u诊断要点 急性胰腺炎：1）持续上腹疼痛；2）白细胞及血尿淀粉酶升高

22、；3）影像上胰腺增大，密度下降，边界不清，渗液、肾前筋膜增厚。 慢性胰腺炎：1）反复发作上腹疼痛；2）胰腺体积变化，胰管扩张；3）胰腺钙化；4）假性囊肿 u鉴别诊断 1）急性胰腺炎胰头局部增大胰头癌； 2）慢性胰腺炎局部肿块胰腺癌； 3）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩糖尿病，老年胰腺 脾脏是最大的外周淋巴器官，有造血、破血、滤血、免疫等功能。大小：长 1115cm 宽 710cm 厚 46cm形态变异 副脾：密度及强化模式同正常脾脏保持一致副脾：密度及强化模式同正常脾脏保持一致数目变异 一、脾肿瘤（一、脾肿瘤（tumor of spleen） 脾肿瘤极为少见。良性肿瘤包括血管瘤、纤维瘤、良性淋巴管瘤、

23、血管内皮细胞瘤等，其中以海绵状血管瘤为多见。恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤、转移性肿瘤、血管肉瘤等，其中以恶性淋巴瘤多见。影像学表现 （一）血管瘤（一）血管瘤CT：血管瘤表现为脾内圆形、卵圆形低密度影，边界清楚，注射后从边缘开始结节状强化，随时间推迟，强化范围向中心扩大，最后变为等密度。MRI：T1WI 呈稍低信号，T2WI明显高信号，Gd-DTPA增强后多数有明显强化。 脾脏内单发略低密度影，边界欠清，增强后动脉期明显强化，门脉期及延迟期病变与周围脾脏呈等密度，显示欠清（二）淋巴瘤（二）淋巴瘤CT： 平扫表现为脾内单发或多发等-低密度影，边界不清。 增强扫描病灶轻度不规则强化，但密度仍低于正常脾组织

24、，境界较为清楚。MRI： 表现为单发或多发大小不等的圆形肿块，边界不清，在T1WI1和T2WI上为不均匀的混杂信号，Gd-DTPA增强后有轻度强化，与明显强化的正常脾实质相比呈边界清楚的地图样低信号区。 淋巴瘤诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断脾肿瘤较少见。起病隐匿，临床症状少，容易漏诊。 常规X线诊断价值有限，CT和B超是诊断的首先方法。 DSA在血管瘤诊断有一定价值。鉴别诊断：1错构瘤2脾囊肿3脾脓肿4转移瘤卵巢癌转移二、脾外伤（二、脾外伤（Splenic Injury）CTu脾包膜下血肿: 脾外围半月形或双凸状高密度影，随时间延长变为等密度或低密度影。u脾挫裂伤:脾实质内线条状或不规则形低密度

25、区伴小点、片状高密度影。u脾撕裂伤:显示实质分离，分离处呈低密度。u新鲜血肿表现为圆形或不规则形高密度影。u脾包膜破裂可致积液或积血。脾外伤（脾外伤（Splenic Injury） CT实质血肿脾内小血肿，增强后动脉期及门脉期可见脾脏内低密度影（红箭头），为脾脏的破裂口，冠状面重建显示包膜下见液体密度影积聚，为包膜下血肿（蓝箭头）胆道疾病胆道疾病胆结石阳性结石、阴性结石胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石胆囊炎急性：胆囊壁水肿、增厚慢性：均匀增厚、瓷化胆囊胆管癌胆总管、肝门区、肝内；病变以上胆管扩张、病变区胆管狭窄、僵硬、肿块；轻中度强化、延迟强化胆囊癌好发于底部及颈部；厚壁型、腔内型、肿块型；轻中度强化CT、MR为主要检查方法，PTC、ERCP为辅助方法小小 结结合并胆结石胰腺疾病胰腺疾病胰腺癌急性胰腺炎：胰腺体积增大、胰周脂肪间隙 模糊、肾前筋膜增厚、水肿区 可强化、坏死区不强化慢性胰腺炎：假性囊肿、肾前筋膜增厚、实质 内钙化、胰管不均匀扩张肝内外胆管、胰管不同程度扩张；动脉早期显示为无强化病灶、易侵犯血管胰腺炎脾脏疾病脾脏疾病肿瘤：增强后显示低于脾脏密度外伤CT、MR为主要检查方法，PTC、ERCP为辅助方法CT、MR为主要检查方法小小 结结fj_