影像学课件：肝胆胰脾影像诊断.pptx

1、 肝胆胰脾影像诊断肝胆胰脾影像诊断 广州军区广州总医院放射线科广州军区广州总医院放射线科一、肝脏一、肝脏一、检查方法一、检查方法（一）常规X线1、X线平片2、胃肠道造影3、气腹造影（二）血管造影1、选择性动脉造影（主要的检查方法）2、门静脉造影3、肝静脉造影（三）CT检查（四）MRI检查 1、X线平片（1）肝脏增大或缩小（2）肝脏形态异常（3）肝脏异常密度影( (一一) )常规常规X X线线（二）血管造影（二）血管造影 肝血管造影对肝占位及血管性病变价值较大。（三）（三） 肝胆胰肝胆胰CTCT诊断诊断 检查方法：检查方法： 1、平扫；平扫； 2、增强扫描：、增强扫描： 动态增强扫描、双期增强扫

2、描动态增强扫描、双期增强扫描 、延、延迟增强扫描迟增强扫描； 3、特殊造影增强扫描：特殊造影增强扫描： 肝动脉造影（肝动脉造影（CTA）、肝动脉门脉）、肝动脉门脉造影（造影（CTAP）、碘脂造影剂增强）、碘脂造影剂增强CT。平扫：平扫：T1WI，T2WI，增强。增强。（四）（四） 肝胆胰肝胆胰MRIMRI诊断诊断二、正二、正 常常 腹腹 部部 平平 扫扫 正正 常常 腹腹 部部 平平 扫扫 正正 常常 腹腹 部部 平平 扫扫 正正 常常 腹腹 部部 增增 强强 正正 常常 腹腹 部部 增增 强强肝胆正常CT表现肝动态增强：注入碘剂后，肝动态增强：注入碘剂后，20-30s动脉期；动脉期；50-6

3、0s门脉期；门脉期；120-180s平衡期。平衡期。观察研究肿瘤的血流动态过程，对鉴别诊断有重观察研究肿瘤的血流动态过程，对鉴别诊断有重要意义。注意血管、肝实质密度改变。要意义。注意血管、肝实质密度改变。第一 肝门、胆囊肝胆正常肝胆正常CTCT表现表现肝动态增强肝实质和肝内血管在不同时期扫描表现不同肝动态增强肝实质和肝内血管在不同时期扫描表现不同l 肝动脉期肝动脉期(20-30s)：肝实质密度与：肝实质密度与CT平扫相似，肝动平扫相似，肝动脉呈显著高密度影，门静脉呈轻度高密度影，肝静脉无脉呈显著高密度影，门静脉呈轻度高密度影，肝静脉无强化；强化；l 肝门静脉期肝门静脉期(50-60s)：肝实质

4、明显强化，肝内门静脉肝实质明显强化，肝内门静脉密度高于肝实质，清晰显示，肝静脉均匀强化；密度高于肝实质，清晰显示，肝静脉均匀强化；l 肝平衡期肝平衡期(120-180s)：肝实质仍然明显强化，肝内静肝实质仍然明显强化，肝内静脉密度高于肝实质。脉密度高于肝实质。 正常肝脏正常肝脏CT表现表现 正常肝脏正常肝脏CT表现表现 正常肝脏正常肝脏MRI-T1WI 正常肝脏正常肝脏MRI-T2WI（FISP序列）序列） 正常肝脏正常肝脏MRI-T2WI（FISP序列）序列） 正常肝脏增强动态正常肝脏增强动态MRA 肝脏解剖分段肝脏解剖分段肝脏解剖分段肝脏解剖分段CouinaudCouinaud根据肝门脉根

5、据肝门脉肝静脉系统肝段按顺肝静脉系统肝段按顺时针方向：时针方向：I I段尾状叶，段尾状叶，段左外叶上段，段左外叶上段，段左外叶下段，段左外叶下段，段左内叶，段左内叶，段右前叶下段，段右前叶下段，段右后叶下段，段右后叶下段，段右后叶上段，段右后叶上段，段右前叶上段。段右前叶上段。 三、三、 肝脏的异常征象肝脏的异常征象 1. 1. 肝血管造影肝血管造影: : (1）血管侵蚀 （2）肿瘤新生血管（3）肿瘤染色 （4）造影剂潴留（5）动静脉短路 （6）血管移位（7）血管扩张 （8）充盈缺损 （9）血管腔内闭塞（10）侧枝血管形成 肝异常血管造影肝异常血管造影可见肿瘤血管、血管湖可见肿瘤血管、血管湖

6、肝异常血管造影肝异常血管造影供血动脉增供血动脉增粗，瘤周粗，瘤周血管血管移位，并见粗移位，并见粗细不均的细不均的肿瘤肿瘤血管血管。 肝脏病变：原发性肝癌肝脏病变：原发性肝癌 病理分型：病理分型： 巨块型：巨块型：单个或多个融合而成，直径大单个或多个融合而成，直径大5cm，周围常有子灶周围常有子灶结节型：结节型：癌灶直径在癌灶直径在3-5cm以内，可为单个或多个以内，可为单个或多个弥漫型：弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节整个肝脏弥漫分布细小癌结节混合型：混合型：两种以上类型同时存在两种以上类型同时存在小肝癌：小肝癌：单个癌结直径小于单个癌结直径小于3cm，或多个癌结数，或多个癌结数目不超过个，

7、其最大直径之和小于目不超过个，其最大直径之和小于cm 原发性肝癌原发性肝癌（3）造影表现：肿瘤血供丰富，供血动脉增粗；新生血管多、走行紊乱；瘤周动脉分支移位，呈抱球征；瘤区血管可见血管包裹征；肿瘤染色丰富；有的可出现动-门脉瘘。 原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌原发性肝癌 四、肝脏病变四、肝脏病变（一）原发性肝癌（一）原发性肝癌 诊断诊断 肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝脏体积增大变形，或局限性隆起， 肝门变形移位肝门变形移位 肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形 态呈类圆形或不规则形态呈类圆形或不规则形 肿块内部密度多数不均匀，中央液化肿块

8、内部密度多数不均匀，中央液化 坏死呈裂隙状更低密度区。少数可均坏死呈裂隙状更低密度区。少数可均 匀（小肝癌或结节型）匀（小肝癌或结节型） 肝脏病变：原发性肝癌肝脏病变：原发性肝癌诊断诊断 4 4 增强扫描：肿瘤增强扫描：肿瘤“快进快出快进快出”动脉期动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）织不强化（等密度）静脉期静脉期癌灶呈不均匀低密度，正常肝组织癌灶呈不均匀低密度，正常肝组织 强化（高密度）强化（高密度）6 6 肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移7 7 门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管门静脉或下腔静脉癌栓形

9、成，表现为血管增粗，增强后低密度充盈缺损或不强化增粗，增强后低密度充盈缺损或不强化8 8 肝硬化，腹水肝硬化，腹水 原原 发发 性性 肝肝 癌（巨块型）癌（巨块型） 原原 发发 性性 肝肝 癌癌外生型肝癌（肝左叶）外生型肝癌（肝左叶）弥漫型肝癌弥漫型肝癌 弥漫性肝癌伴门脉癌栓形成弥漫性肝癌伴门脉癌栓形成肝细胞癌肝细胞癌小肝癌小肝癌CTCT多期增强扫描多期增强扫描 MRIMRI诊断诊断 1 1 病灶在病灶在T1WIT1WI呈等信号或略低信号；呈等信号或略低信号；T2WIT2WI 呈较高信号呈较高信号2 2 信号均匀与否与病变大小有关，病变较大信号均匀与否与病变大小有关，病变较大 时常见裂隙状液化

10、坏死及囊变等，时常见裂隙状液化坏死及囊变等，T1WIT1WI呈更低信号；呈更低信号；T2WIT2WI呈明亮高信号呈明亮高信号3 3 部分病变形态较规则（结节型），呈球型部分病变形态较规则（结节型），呈球型 或类圆型，边缘清楚或类圆型，边缘清楚( (可见假包膜可见假包膜T1WI/T2WIT1WI/T2WI均为低信号均为低信号) )；部分呈侵润生长，；部分呈侵润生长，形态不规则，边界不清楚形态不规则，边界不清楚肝脏病变：原发性肝癌肝脏病变：原发性肝癌 肝脏病变：原发性肝癌肝脏病变：原发性肝癌MRIMRI诊断诊断4 4 增强扫描病变实性部分动脉期中度强化；增强扫描病变实性部分动脉期中度强化； 呈呈“

11、快进快出快进快出”改变改变5 5 病变局部呈无血管区，周围结构受挤压变病变局部呈无血管区，周围结构受挤压变形移位形移位6 6 门脉或下腔静脉癌栓形成，表现为管腔增粗，门脉或下腔静脉癌栓形成，表现为管腔增粗，腔内可见软组织肿块，腔内可见软组织肿块，T1WIT1WI较高信号，较高信号，T2WIT2WI较低信号较低信号7 7 肝硬化，腹水，腹膜后淋巴结转移等肝硬化，腹水，腹膜后淋巴结转移等 巨块型肝癌巨块型肝癌T1WIT2WI 原发性肝癌（巨块型原发性肝癌（巨块型T2WI）肝细胞癌肝细胞癌u 肝细胞癌是恶性肿瘤，容易引肝细胞癌是恶性肿瘤，容易引起侵犯和转移。侵犯门脉及肝静起侵犯和转移。侵犯门脉及肝静

12、脉引起血管内癌栓。肝内血行转脉引起血管内癌栓。肝内血行转移移(子灶子灶)、淋巴转移、淋巴转移、 血行转移血行转移到远处脏器。到远处脏器。肝细胞癌肝细胞癌肝癌腔静脉癌栓肝癌腔静脉癌栓肝细胞癌肝细胞癌增强增强后清后清晰显晰显示门示门静脉静脉增粗增粗内充内充盈缺盈缺损损肝细胞癌肝细胞癌门静门静脉内脉内增粗增粗充盈充盈缺损缺损癌栓癌栓 肝硬化合并肝癌肝硬化合并肝癌肝硬化合并肝癌肝硬化合并肝癌肝脏病变：肝内胆管细胞癌肝脏病变：肝内胆管细胞癌肝胆管细胞癌在肝内原发恶性肿瘤中的发肝胆管细胞癌在肝内原发恶性肿瘤中的发病率仅次于肝细胞肝癌而居第二位。病率仅次于肝细胞肝癌而居第二位。 依其起源部依其起源部位可分为

13、：位可分为： 1 1、周围、周围型胆管细胞型胆管细胞癌癌 2 2、肝、肝门区胆管细门区胆管细胞癌胞癌周围型胆管细胞癌周围型胆管细胞癌 周围型胆管细胞癌是指发生在包括二周围型胆管细胞癌是指发生在包括二级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮性的级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮性的腺癌。腺癌。按照生长方式分为：按照生长方式分为：1 1、管壁侵润型、管壁侵润型2 2、肿块型、肿块型3 3、管内型、管内型周围型胆管细胞癌周围型胆管细胞癌临床表现临床表现 发病年龄多偏大，无明显性发病年龄多偏大，无明显性别差异。多不伴有肝炎、肝硬化病史别差异。多不伴有肝炎、肝硬化病史。临床表现取决于肿瘤部位、生长方。临床表现取决

14、于肿瘤部位、生长方式和有无胆道梗阻。实验室检查意义式和有无胆道梗阻。实验室检查意义不大，甲胎蛋白（不大，甲胎蛋白（AFPAFP）水平在正常范）水平在正常范围，癌胚抗原（围，癌胚抗原（CEACEA）升高。晚期患者）升高。晚期患者出现转移。出现转移。肿块型胆管细胞癌肿块型胆管细胞癌CTCT表现：表现：1 1、通常伴有肿瘤周边的胆管系统的扩张、通常伴有肿瘤周边的胆管系统的扩张，肿瘤包绕血管很常见。，肿瘤包绕血管很常见。2 2、乏血供为肿瘤，内部可出现坏死，表、乏血供为肿瘤，内部可出现坏死，表现为不均匀低或稍低密度影，边缘不清现为不均匀低或稍低密度影，边缘不清，部分见高密度结石或钙化。，部分见高密度结

15、石或钙化。3 3、局限性肝包膜凹陷，具有一定的特征、局限性肝包膜凹陷，具有一定的特征性。性。CTCT表现：表现：4 4、肝叶萎缩是常见征象。、肝叶萎缩是常见征象。5 5、增强扫描早期肿块周边出现轻度至中、增强扫描早期肿块周边出现轻度至中度强化，强化带的厚薄不一，中央可无度强化，强化带的厚薄不一，中央可无强化、或轻度强化；随着时间延迟，中强化、或轻度强化；随着时间延迟，中央强化逐渐明显。相对于央强化逐渐明显。相对于HCCHCC增强后的增强后的“快进快出快进快出”来说，胆管细胞癌可被认为来说，胆管细胞癌可被认为是是“慢进慢出慢进慢出”、“延迟强化延迟强化”特点。特点。肿块型胆管细胞癌肿块型胆管细胞

16、癌 是指肿瘤在胆管内生长，并导致管腔是指肿瘤在胆管内生长，并导致管腔的异常的扩张。的异常的扩张。影像学分型：影像学分型： 型：弥漫而显著的胆管扩张，伴有大型：弥漫而显著的胆管扩张，伴有大体可见乳头样肿块；体可见乳头样肿块； 型：弥漫而显著的胆管扩张，不伴有型：弥漫而显著的胆管扩张，不伴有大体可见乳头样肿块；大体可见乳头样肿块； 型：局限性扩张的胆管内息肉样的肿型：局限性扩张的胆管内息肉样的肿块；块；管内型胆管细胞癌管内型胆管细胞癌 型：轻度扩张的胆管内铸型样的病灶型：轻度扩张的胆管内铸型样的病灶； 型：局限性狭窄样病灶伴有近期胆管型：局限性狭窄样病灶伴有近期胆管扩张。扩张。管内型胆管细胞癌管内

17、型胆管细胞癌 CT平扫扩张胆管内的肿块呈低或等平扫扩张胆管内的肿块呈低或等密度。如果病灶小，密度。如果病灶小，CT表现只是一叶性表现只是一叶性或段性范围内的不同程度的胆管扩张。增或段性范围内的不同程度的胆管扩张。增强后，肿块仅表现为早期轻至中度强化。强后，肿块仅表现为早期轻至中度强化。腔内生长的乳头状腺癌因不含有丰富的纤腔内生长的乳头状腺癌因不含有丰富的纤维组织成分，因此不产生延迟性强化。维组织成分，因此不产生延迟性强化。管内型胆管细胞癌管内型胆管细胞癌 是指肿瘤沿着扩张或狭窄的胆管壁生是指肿瘤沿着扩张或狭窄的胆管壁生长而没有肿块形成，表现为胆管的狭窄、长而没有肿块形成，表现为胆管的狭窄、针样

18、或分支样的异常，该类型很少发生在针样或分支样的异常，该类型很少发生在肝内，大多数肝内部胆管细胞癌是此种类肝内，大多数肝内部胆管细胞癌是此种类型。型。管壁浸润型胆管细胞癌管壁浸润型胆管细胞癌肝门型胆管细胞癌肝门型胆管细胞癌 肝门型肝门型胆管细胞癌是胆管细胞癌是指于胆囊管指于胆囊管开口水平以上至左右肝管二级分支开开口水平以上至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌。范围包括肝总管、口之间的胆管癌。范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支以汇合部胆管、左右肝管的一级分支以及尾叶肝管的开口。及尾叶肝管的开口。肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 常见的良性肿瘤(84%)，女性多见。病灶大小各异，无临床症状，大

19、者上腹胀痛。多单发。仅10%为多发。 病理：扩张的异常血窦组成，内缓慢流动 的血液。中心偶可有血栓或出现钙化及破裂出血(4.5-19.7%)。 由肝动脉或肠系膜上动脉直接供血。 扫描技术：动态增强扫描关键两快一慢（二）（二） 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤（2）造影表现：）造影表现：动脉早期在肿瘤周边出现血管湖，形似树上挂果；血管湖持续时间长，直至静脉期；无明确的肿瘤血管及血管包裹征，很少出现动门脉瘘。 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤平扫病灶呈低密度，平扫病灶呈低密度，增强后边缘结节增强后边缘结节状强化。状强化。 肝脏病变：肝海绵状血管瘤肝脏病变：肝海绵状血管瘤CT诊断诊断1 1 平扫肝内圆形或类

20、圆形略低或等密度影，平扫肝内圆形或类圆形略低或等密度影，2 2 肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚；肿肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚；肿 瘤较大时内部密度可不均匀瘤较大时内部密度可不均匀 3 3 增强扫描：增强扫描： 早期病灶边缘出现火焰样或结节状强化，随早期病灶边缘出现火焰样或结节状强化，随 着时间延迟，强化范围逐渐扩大，低密度区着时间延迟，强化范围逐渐扩大，低密度区 缩小，最后整个病灶变成均匀等密度缩小，最后整个病灶变成均匀等密度 4 4 较大病灶时中央可残留低密度区较大病灶时中央可残留低密度区 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝肝 海海 绵绵 状状 血血 管管 瘤瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状

21、血管瘤平扫：稍平扫：稍低密度低密度30Hu，边边界清，类界清，类圆形圆形肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动脉期23s：周边结节样显著强化肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤门脉期60s随着时间的延长，增强灶向病灶中央扩展肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤注射后近10min病灶几近被充填，最后呈等、略高密度肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤CT特点：特点：1)平扫时呈低密度边界较清。平扫时呈低密度边界较清。2)动态增强特征性改变：呈动态增强特征性改变：呈“早出晚归早出晚归”征象。两快一慢技术征象。两快一慢技术肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 早出晚归：动脉期，病灶周边出早出晚归：动脉期，病灶周边出现棉花团、结节状显著强化现

22、棉花团、结节状显著强化(与腹主动与腹主动脉相近脉相近)；门脉期和平衡期强化范围扩；门脉期和平衡期强化范围扩大，逐渐向病变中心发展，最后整个大，逐渐向病变中心发展，最后整个病灶变为等密度病灶变为等密度(5-15min)，呈呈“早出早出晚归晚归”征象。征象。肝脏病变：肝海绵状血管瘤肝脏病变：肝海绵状血管瘤MRI诊断诊断1 病灶呈圆形或类圆形，形态较规则，边缘较清楚病灶呈圆形或类圆形，形态较规则，边缘较清楚2 在在T1WI上肿瘤呈等或略低信号，上肿瘤呈等或略低信号，T2WI呈呈 明显高明显高 信号（灯泡征）；信号（灯泡征）；3 当肿瘤较大时内部信号可能不均匀，当肿瘤较大时内部信号可能不均匀， 与纤维

23、斑痕，与纤维斑痕， 钙化，出血或血栓形成有关钙化，出血或血栓形成有关 4 增强扫描早期病灶边缘出现火炬样或结节状强化，增强扫描早期病灶边缘出现火炬样或结节状强化， 随着时间延迟，强化范围逐渐扩大，随着时间延迟，强化范围逐渐扩大， 最后整个病最后整个病 灶变成均匀略高信号灶变成均匀略高信号5 较大病灶时中央可残留低信号不强化区，为纤维较大病灶时中央可残留低信号不强化区，为纤维 斑痕或钙化斑痕或钙化肝海绵状血肝海绵状血管瘤（平扫）管瘤（平扫）T1WIT2WI 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 增强早期增强早期 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤-增强延迟增强延迟肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤“灯泡灯泡”征：海

24、绵状血管瘤征：海绵状血管瘤T2WIT2WI表现为均表现为均匀高信号，随着匀高信号，随着回波时间延长回波时间延长信号强度增信号强度增高，在高，在肝实质低信号肝实质低信号背景的衬托下，背景的衬托下，肿瘤肿瘤表现为边缘锐利的表现为边缘锐利的高信号灶高信号灶，“如黑夜里如黑夜里一盏明灯一盏明灯”是血管瘤的典型表现。是血管瘤的典型表现。肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤增强增强T2WIT1WI肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤平扫：平扫：T1WI：肝肝右叶后段低右叶后段低信号灶，边信号灶，边界清楚界清楚肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动态增强动脉期周边点状强化动脉期周边点状强化门脉期强化范围扩大门脉期强化范围扩大延迟延

25、迟6min后后病灶基本充填病灶基本充填肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤u 临床：多见于临床：多见于15-4515-45岁妇女，与口岁妇女，与口服避孕药有关，停服后可缩小或消失，服避孕药有关，停服后可缩小或消失，研究发现中年及儿童也可发生研究发现中年及儿童也可发生u 良性肿瘤良性肿瘤( (分化好分化好) )，有完整包膜有完整包膜 ，血供丰富，较大者易出血血供丰富，较大者易出血肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤影像：肿瘤周围出现低密度环被认为影像：肿瘤周围出现低密度环被认为是肝细胞腺瘤的是肝细胞腺瘤的CTCT特异性表现特异性表现 多动多动脉期强化，延迟至仍相对高密度，脉期强化，延迟至仍相对高密度，边界清是其特点。边界清是其

26、特点。肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤动脉期强化，边缘可见低密度环（箭头）动脉期强化，边缘可见低密度环（箭头）肝局灶性结节状增生（肝局灶性结节状增生（FNH）临床：肝内少见的良性肿瘤，多见于青年女性，无明临床：肝内少见的良性肿瘤，多见于青年女性，无明显症状；显症状；发病机制：先天存在的肝动脉血管畸形诱导肝细胞结发病机制：先天存在的肝动脉血管畸形诱导肝细胞结节性增生。非真性肿瘤；节性增生。非真性肿瘤； 病理：病理：FNHFNH实质性部分由正常肝细胞，实质性部分由正常肝细胞，KupfferKupffer氏氏细胞、细胞、血管、胆管组成，但肝小叶的正常排列结构消失。血管、胆管组成，但肝小叶的正常排列结构

27、消失。 病理特征为病理特征为中心星芒状纤维瘢痕中心星芒状纤维瘢痕，从中心向周围呈放射状分隔，从中心向周围呈放射状分隔( (血管畸形血管畸形) )。星状瘢痕组织内包含。星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉一条或数条供血滋养动脉，或，或丰富的毛细血管。与周围组织分界清，多无包膜。丰富的毛细血管。与周围组织分界清，多无包膜。 肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生u 平扫肝脏不均匀低密度灶，其中可见星形平扫肝脏不均匀低密度灶，其中可见星形更低密度灶更低密度灶u 增强动脉期病灶有明显强化，周边和中心增强动脉期病灶有明显强化，周边和中心可见扭曲的血管影可见扭曲的血管影u 门脉期及延迟期呈等密度，边界不

28、清，中门脉期及延迟期呈等密度，边界不清，中心瘢痕有强化表现。持续时间长。可达心瘢痕有强化表现。持续时间长。可达3030min.min.肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生局灶性结节状增生，肝细胞结节围绕星芒状瘢痕（三色法）肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生局灶性结节状增生，显示典型的结节状改变及中心瘢痕内的厚壁血管肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生供血动脉增粗，入病灶中央供血动脉增粗，入病灶中央后呈喷泉状分布后呈喷泉状分布肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生平扫稍低密度平扫稍低密度或等密度，见或等密度，见星芒状瘢痕星芒状瘢痕星状瘢痕中见血管影星状瘢痕中见

29、血管影低密度瘢痕范围低密度瘢痕范围缩小，密度增高缩小，密度增高肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生T1WI肝右叶巨大略肝右叶巨大略低信号灶，边界不低信号灶，边界不清，中心和周边可清，中心和周边可见条状流空信号见条状流空信号T2WI病灶为略高信号，病灶为略高信号，瘢痕为更高信号瘢痕为更高信号无包膜无包膜肝局灶性结节性增生局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生DSA：大的病灶显大的病灶显示一定特征性的中示一定特征性的中心供血在：粗大供心供血在：粗大供血动脉从病灶中央血动脉从病灶中央向四周呈放射状分向四周呈放射状分布见于布见于1/4-2/3病人病人肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生u

30、 平扫肝脏不均匀低密度灶，其中可见星形平扫肝脏不均匀低密度灶，其中可见星形更低密度灶更低密度灶u 增强动脉期病灶有明显强化，周边和中心增强动脉期病灶有明显强化，周边和中心可见扭曲的血管影可见扭曲的血管影u 门脉期及延迟期呈等密度，边界不清，中门脉期及延迟期呈等密度，边界不清，中心瘢痕有强化表现。持续时间长。可达心瘢痕有强化表现。持续时间长。可达3030min.min.肝转移瘤肝转移瘤u肝转移癌临床：包括原发肿瘤症状与肝肝转移癌临床：包括原发肿瘤症状与肝恶性肿瘤的表现。与肝细胞癌相似恶性肿瘤的表现。与肝细胞癌相似( (AFPAFP多为阴性多为阴性) )u肝转移癌肝转移癌病理病理：多发结节，易坏死

31、、囊：多发结节，易坏死、囊变、出血、钙化。可大可小，可以富血变、出血、钙化。可大可小，可以富血供，可以是乏血供，与原发肿瘤一致。供，可以是乏血供，与原发肿瘤一致。肝转移瘤肝转移瘤CT表现表现 肝实质内小而多发圆形或类圆形低密肝实质内小而多发圆形或类圆形低密度肿块，少数也可单发。可发生钙化度肿块，少数也可单发。可发生钙化或出血，可液化坏死、囊变。动脉期或出血，可液化坏死、囊变。动脉期或门脉期有不规则强化，平衡期对比或门脉期有不规则强化，平衡期对比增强消退。增强消退。“牛眼征牛眼征”肝转移瘤肝转移瘤平扫类圆形低密度，增平扫类圆形低密度，增强呈环形强化，呈强呈环形强化，呈“牛牛眼征眼征”。 肝脓肿肝

32、脓肿概述：肝组织局限性化脓性炎症肝组织局限性化脓性炎症病因:细菌性、阿米巴性、霉菌性、结核感细菌性、阿米巴性、霉菌性、结核感染染病理:早期局部肝组织充血、水肿、白细胞早期局部肝组织充血、水肿、白细胞崩解崩解组织液化坏死，形成小脓腔组织液化坏死，形成小脓腔融合成融合成大脓腔，肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿可大脓腔，肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿可穿破扩散。穿破扩散。临床：肝大、肝区疼痛、发热、白细胞升高肝大、肝区疼痛、发热、白细胞升高等急性感染表现。等急性感染表现。肝脓肿肝脓肿u 病理：早期局部肝组织充血、水病理：早期局部肝组织充血、水肿、白细胞崩解肿、白细胞崩解组织液化坏死，组织液化坏死，形成小脓

33、腔形成小脓腔融合成大脓腔，肉芽融合成大脓腔，肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿可穿破组织增生形成脓肿壁，脓肿可穿破扩散。扩散。肝脓肿肝脓肿动脉期：增强后分动脉期：增强后分隔强化，内壁较隔强化，内壁较光整光整平扫：平扫：脓肿早期：组织脓肿早期：组织液化坏死形成脓肿液化坏死形成脓肿,平平扫下病灶低密度，扫下病灶低密度，边边缘不清缘不清肝脓肿肝脓肿平扫： 边缘模糊，病灶内多发更低密度；动脉期，实质部略强化肝脓肿肝脓肿多房性; 单环征(水肿带及脓肿壁)肝脓肿肝脓肿 环征：环征： 从内到外脓壁由从内到外脓壁由坏死组织、肉芽组织、坏死组织、肉芽组织、周围水肿组成，肉芽组周围水肿组成，肉芽组织强化，水肿不强化，织

34、强化，水肿不强化，急性期有水肿带。急性期有水肿带。90%90%肝脓肿肝脓肿 环征：环征脓腔环征：环征脓腔内见气泡、液气平。内见气泡、液气平。（20%20%）肝脓肿肝脓肿u 平扫类圆形、环状或多房性，边界不平扫类圆形、环状或多房性，边界不清，密度或信号不均，清，密度或信号不均，20%20%出现气泡。出现气泡。u 增强延迟强化，壁及分隔强化，内壁增强延迟强化，壁及分隔强化，内壁光整，液化坏死区不强化。光整，液化坏死区不强化。u环征及脓肿内气泡为肝脓肿的特征环征及脓肿内气泡为肝脓肿的特征性表现。性表现。肝囊肿肝囊肿u 先天发育不良小胆管扩大融合而成先天发育不良小胆管扩大融合而成 囊壁薄囊壁薄1 1m

35、mmm为上皮细胞为上皮细胞u 边缘税利，境界清楚，边缘税利，境界清楚，CTCT示囊内密示囊内密 度均匀呈水样，壁菲薄，内容物无强度均匀呈水样，壁菲薄，内容物无强 化。化。MRIMRI在在T2WIT2WI呈高信号呈高信号肝囊肿肝囊肿CTCT、MRIMRI表现：表现：1 1 肝实质内圆形边界清楚壁薄而光滑的液肝实质内圆形边界清楚壁薄而光滑的液性均匀低密度影，性均匀低密度影，CTCT值值5 52020H H 。T1WIT1WI均匀低信号，均匀低信号，T2WIT2WI明亮高信号明亮高信号 2 2 增强扫描病灶无强化增强扫描病灶无强化3 3 多发性囊性病灶几乎呈相互融合，或合多发性囊性病灶几乎呈相互融合

36、，或合并多囊肾时，为先天性多囊肝并多囊肾时，为先天性多囊肝肝囊肿肝囊肿圆形低密度灶，边缘锐圆形低密度灶，边缘锐利，境界清楚。利，境界清楚。囊内密度均匀，呈囊内密度均匀，呈水样，增强后不强水样，增强后不强化，壁不显示化，壁不显示多囊肝、多囊肾多囊肝、多囊肾 单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿MRI表现表现T1WIT2WI 单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿MRI表现表现肝硬化肝硬化u 病因及临床：最常见的是肝炎（亚洲）病因及临床：最常见的是肝炎（亚洲）和酗酒（欧美）、胆道。早期无明显症和酗酒（欧美）、胆道。早期无明显症状，后期可出现不同程度的腹胀腹痛、状，后期可出现不同程度的腹胀腹痛、消化不良消瘦、合并门静脉高压。

37、消化不良消瘦、合并门静脉高压。u病理分小结节型病理分小结节型1010mm(mm(肝炎后肝炎后) )、大、大结节型结节型( (坏死后坏死后)10-30)10-30mmmm，混合型混合型 弥漫弥漫变性坏死、纤维增生、再生结节形成变性坏死、纤维增生、再生结节形成肝硬化肝硬化u 肝大小的改变：早期增大，晚期变小，肝大小的改变：早期增大，晚期变小，左叶和尾叶增大。左右叶比例失调左叶和尾叶增大。左右叶比例失调u 肝形态轮廓的改变：结节再生和纤维肝形态轮廓的改变：结节再生和纤维化收缩使边缘凹凸不平化收缩使边缘凹凸不平u 肝密度改变：弥漫性或不均匀肝普遍肝密度改变：弥漫性或不均匀肝普遍密度降低，可见高密度再生

38、结节影。对密度降低，可见高密度再生结节影。对比增强与肝实质呈相似程度的强化比增强与肝实质呈相似程度的强化肝硬化肝硬化u 肝裂增宽，纤维再生、肝叶萎缩，肝裂增宽，纤维再生、肝叶萎缩，致肝裂肝门增宽，胆囊也而外移。致肝裂肝门增宽，胆囊也而外移。u 继发改变：脾大、腹水、门脉继发改变：脾大、腹水、门脉 高高压的征象。压的征象。肝硬化肝硬化u X X线：胃肠线：胃肠 造影可见胃底、食管静造影可见胃底、食管静脉曲张。脉曲张。 动脉及门脉造影动脉及门脉造影u CTCT：CTCT扫描可反映肝硬化的病理扫描可反映肝硬化的病理形态学变化形态学变化肝硬化肝硬化肝左叶增大，肝边缘凹凸肝左叶增大，肝边缘凹凸不平，肝裂

39、增宽，弥漫分不平，肝裂增宽，弥漫分布的再生小结节，脾大布的再生小结节，脾大正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化T1WI冠扫肝小脾大，肝周腹水肝边缘呈波浪状，增强后T1WI肝左叶基本不强化，门脉周见迂曲侧支循环肝硬化肝硬化T1WI示肝内弥漫性稍高或等信号小结节378T2WI示肝内弥漫性等或低信号小结节肝硬化肝硬化腹水、肝再生结节良恶？肝硬化肝硬化再生结节动脉期无明显强化；门脉期示为边界清楚的低信号灶肝硬化继发改变肝硬化继发改变u脾大脾大u腹水腹水u门静脉高压侧支循环形成：食道下门静脉高压侧支循环形成：食道下端静脉、胃冠状静脉、脾门附近静端静脉、胃冠状静脉、脾门附近静脉，较少有腹膜后静脉、肠系膜根脉，较少

40、有腹膜后静脉、肠系膜根部静脉、重新开放的脐静脉。部静脉、重新开放的脐静脉。肝硬化肝硬化MR门脉造影，脾门脉造影，脾大肝门脉主干及主大肝门脉主干及主要分支增宽，食管要分支增宽，食管胃底曲张胃底曲张FISPT2WI门脉造影肝硬化肝硬化螺旋CT进展肝硬化肝硬化鉴别诊断： 1) 早期肝硬化，无特异性表现。早期肝硬化，无特异性表现。 2) 中晚期出现肝脏大小、形态密度、中晚期出现肝脏大小、形态密度、轮廓的改变及脾大、门静脉高压改变轮廓的改变及脾大、门静脉高压改变的诊断容易。的诊断容易。 3) 再生结节需与早期肝癌鉴别：前再生结节需与早期肝癌鉴别：前者门静脉供血，后者肝动脉供血者门静脉供血，后者肝动脉供血

41、 胆系胆系 一、检查方法一、检查方法（一）（一）X X线：线：PTCPTCERCTERCTT T管造影管造影（二）. CT、MRI（ 三）.B超uX X线：线：PTCPTCERCPERCPT T管造影管造影uCTCT：显示胆管断面。显示胆管断面。uMRMR及及MRCPMRCP：是目前胆系疾病的定是目前胆系疾病的定位和定性诊断最有效的检查方法。位和定性诊断最有效的检查方法。u超声是胆囊疾病的首选超声是胆囊疾病的首选胆道胆道检查方法检查方法胆道结构胆道结构肝总管3-5mm，胆总管6-8mm组成、分段胆道结构胆道结构不同梗阻水平表现肝总管3-5mm，胆总管6-8mm组成、分段胆道正常胆道正常CTCT

42、表现表现u胆系正常胆系正常X X线检查线检查( (PTCPTC，ERCP)ERCP)u胆总管（直径胆总管（直径4-8 4-8 mmmm，大于大于10 10 mmmm异常）异常）-总肝管总肝管- - 左右肝左右肝管管-树支状肝内胆树支状肝内胆管管 - -胆囊胆囊 胆系正常表现胆系正常表现平片：胆区无异常密度影。CT：胆区密度均匀，肝内胆管不显示。胆囊位于胆囊窝内，呈卵圆形或椭圆形，胆囊壁均匀，正常厚度1-2mm，超过5mm为增厚。胆囊正常胆囊正常CTCT表现表现 边缘清晰光边缘清晰光滑，呈卵圆滑，呈卵圆形，囊内水形，囊内水样密度，均样密度，均匀一致，囊匀一致，囊壁薄且均匀，壁薄且均匀，分为底、体

43、、分为底、体、颈及胆囊管。颈及胆囊管。胆系结石症、胆道炎症胆系结石症、胆道炎症u 概念：发生在胆管概念：发生在胆管( (肝内及肝外胆道肝内及肝外胆道) )及胆囊结石。及胆囊结石。u 临床：症状反复、突然发作的右上临床：症状反复、突然发作的右上腹绞痛，呈持续性，并有放射痛。体腹绞痛，呈持续性，并有放射痛。体征：黄疸征：黄疸胆石症胆石症u 形成：形成：胆汁淤滞和胆道感染胆汁淤滞和胆道感染等等 因素下，因素下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出、凝集而成胆结石。析出、凝集而成胆结石。u 分类：分类：胆固醇性胆固醇性(高于高于70%近脂肪密度近脂肪密度)、胆红

44、色素钙性胆红色素钙性(阳性结石低于阳性结石低于25%)、混合、混合性胆结石。性胆结石。胆石症胆石症 高密度结石绝大多数为胆色素类结石，少数为混合类结石，低密度结石是胆固醇类结石特点。胆石症胆石症u X线：腹部平片仅显示阳性结线：腹部平片仅显示阳性结石。而阳性仅占石。而阳性仅占10-20%；PTC及及ERCP行胆囊造影后见胆道充行胆囊造影后见胆道充盈缺损及胆道狭窄、扩张。盈缺损及胆道狭窄、扩张。胆石症胆石症CTCT表现表现 u 高密度、等密度、低密度结石高密度、等密度、低密度结石位置随体位而变。位置随体位而变。20%20%是阳性结石是阳性结石u 胆道狭窄、扩张征象、胆道炎胆道狭窄、扩张征象、胆道

45、炎症症（三）胆系病变：（三）胆系病变：1、胆囊结石、胆囊结石（二）（二）CT、胆囊多发性结石胆囊多发性结石 胆系结石胆囊阴性结石胆石症胆石症(CT)2.胆囊内串珠样低密度结节漂浮于胆囊中(混合性结石) 胆囊结石胆囊结石2胆石症胆石症44.肝内胆管胆色素结石呈致密影，沿胆管走行，伴有周围胆管扩张胆石症胆石症55.沿左肝内胆管结石呈条形 胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆石症胆石症55.胆总管下端结胆总管下端结石石5.其下胆总管未显其下胆总管未显示示胆囊阴性结石胆囊阴性结石 口服法胆囊造影后扫描口服法胆囊造影后扫描胆石症胆石症u MRI：胆囊结石在胆囊结石在T2WI均表现均表现低信号灶。低信号灶。u

46、MRCP：立体直观显示胆道全程，立体直观显示胆道全程，胆石表现为充盈缺损胆石表现为充盈缺损（三）（三）MRI、胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石胆石症胆石症 影像学检查的选择影像学检查的选择：胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎u 病理：单纯性病理：单纯性 化脓性化脓性 坏疽性坏疽性u 影像学检查：影像学检查：USGUSG首选；首选；CTCT及及MRIMRI显显示胆囊增大，胆囊壁增厚示胆囊增大，胆囊壁增厚3mm3mm，胆囊，胆囊窝积液，胆囊窝含液气平的脓肿窝积液，胆囊窝含液气平的脓肿 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎u 化脓性：胆囊壁广泛蜂窝织炎，纤化脓性：胆囊壁广泛蜂窝织炎，纤维素性

47、脓性渗出，形成粘连、脓肿。维素性脓性渗出，形成粘连、脓肿。u 坏疽性：胆囊高度肿大，胆囊壁缺坏疽性：胆囊高度肿大，胆囊壁缺血、坏死，穿孔，胆汁性腹膜炎血、坏死，穿孔，胆汁性腹膜炎急性胆囊炎急性胆囊炎 单纯性胆囊炎：胆囊增大，壁弥漫增厚，明显强化，胆囊窝积液慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎u 病理：长期慢性反复发作。胆囊萎缩，胆囊病理：长期慢性反复发作。胆囊萎缩，胆囊壁纤维增生而增厚，壁钙化称壁纤维增生而增厚，壁钙化称“瓷器胆囊瓷器胆囊”u 影像学检查：影像学检查：USG首选。首选。CT显示病理改变显示病理改变(均匀增厚均匀增厚)慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊癌胆囊癌u 临床：胆系最常见恶性肿

48、瘤。临床：胆系最常见恶性肿瘤。出现症状多属晚期，影像诊断较容出现症状多属晚期，影像诊断较容易。易。u 病理：腺癌为主，富血供，胆病理：腺癌为主，富血供，胆囊动脉供血。囊动脉供血。胆囊癌胆囊癌影像学表现 ：u X线 ：动脉造影(胆囊动脉增粗)u CT分型：胆囊壁增厚型、腔内型、肿块型，肿块型胆囊腔几近全部被肿瘤占据，形成软组织块，不能辨认胆囊。增强后明显强化及邻近侵犯uMRI：胆囊肿块，T2WI肿块周围肝实质不规则高信号带提示侵犯肝脏胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌 鉴别诊断鉴别诊断 ：累及肝脏的肿块型胆囊癌与肝癌的鉴别：累及肝脏的肿块型胆囊癌与肝癌的鉴别：胆道扩张程度，前者易侵

49、犯或压迫胆道。胆道扩张程度，前者易侵犯或压迫胆道。与胆囊炎鉴别：前者明显不规则增厚，与胆囊炎鉴别：前者明显不规则增厚，明显增强且不均匀。明显增强且不均匀。十五、胆系梗阻十五、胆系梗阻u 常见原因：胆管或胰头肿瘤、胆道常见原因：胆管或胰头肿瘤、胆道结石、炎症。临床表现不同。结石、炎症。临床表现不同。u 检查方法：以检查方法：以USGUSG、CTCT及及MRIMRI为主，为主，PTCPTC及及ERCPERCP仍为最可靠的手段。时间仍为最可靠的手段。时间性。性。u 影像学目的：判断有无梗阻，梗阻影像学目的：判断有无梗阻，梗阻部位、梗阻原因。部位、梗阻原因。胆道梗阻胆道梗阻u 有无梗阻：肝内胆管有无梗

50、阻：肝内胆管5mm5mm、6-8mm6-8mm、9mm9mm；肝总管、胆总管；肝总管、胆总管10mm10mm，形成至形成至上而下的连续不断的环影，环影消上而下的连续不断的环影，环影消失的层面为扩张胆管的末环，也是失的层面为扩张胆管的末环，也是病灶所在部位。病灶所在部位。胆道梗阻胆道梗阻u 梗阻平面：肝门部、胰上段、胰头段及梗阻平面：肝门部、胰上段、胰头段及壶腹段四个平面。壶腹段四个平面。u 梗阻原因：肝门部梗阻通常由转移性淋梗阻原因：肝门部梗阻通常由转移性淋巴结、胆管癌、肝癌、胆囊癌引起；胰巴结、胆管癌、肝癌、胆囊癌引起；胰上段梗阻多数由肿大淋巴结压迫所致；上段梗阻多数由肿大淋巴结压迫所致；胰