水光注射仪术前同意书.doc

1、呈美整形美容CUMR ftSTlC SURGFRY水光注射仪/微针美塑治疗术前知情同意书姓名_ 性别_ 年龄_档案号码_诊断_ 称_根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：、禁忌症对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严 重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌 无力者及孕妇和 12 岁以下的儿童慎用；有发热、急性传染病者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使 用抗凝药物、

2、大剂量激素等并应如实告诉医生，以便医生判断。二、 治疗须知1. 为了保证治疗效果，治疗后 7 天内请保持良好的生活习惯（不抽烟、饮酒、不熬夜）。2. 为达到最佳治疗效果，充分补水（建议每日饮水量 2500ML 以上）,使用配套无菌补水产品。治疗24 小时后再沾水洗脸，术后第三天可化淡妆，第七天可以正常化妆。3. 治疗后 7 天内或局部症状完全消退，避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动。4. 治疗前、后四周内避免光电仪器类治疗。治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在 3 到 7 天内消退，无需治疗。三、 注意事项1. 就医者须年满 18 岁具有完全行为能

3、力，未满 18 岁或限制行为能力的者应由其监护人陪同就医和签字。2. 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。3. 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4. 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查；女性部分手术应避开月经期。四、 院方承诺院方承诺尊重就医者隐私权，未经就医者本人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。院方承诺未经就医者本人或监护人同意，不将手术前后照片用于广告宣传和商业用途。院方承诺所有使用的药品及植入物均经过国家和本市医药管理局等有关部门的批准。五、 就医者或其监护人承诺医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往史，否则自行承担由此产生的不利后果。就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。就医者或其监护人对美容手术前后照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文等。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等已经 有了明确认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者/监护人签字：医生签字：博兴呈美整形年 月 日