新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书.docx

1、新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。【疫苗简介】 本次接种所使用的新型冠状病毒灭活疫苗有北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗、 国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、 国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗，三个品种中的一种。目前，三家公司

2、所生产新冠病毒灭活疫苗正在进行期临床试验，尚未上市。根据当前新冠病毒肺炎防控需要，根据中华人民共和国疫苗管理法的有关规定，本疫苗可用于紧急使用。【接种对象】接种当日年龄在 1859 岁之间的成人。【接种剂量、部位、途径】每剂 0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。【免疫程序】共接种 2 剂，间隔 24 周；具体见疫苗说明书。【疑似预防接种异常反应】1常见疑似预防接种异常反应：注射部位出现疼痛、触痛、红肿、瘙痒，一过性发热等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。2罕见疑似预防接种异常反应：一过性感冒症状和全身不适，接种部位硬结，重度发热等。3极罕见疑似预防接种异常反应：无菌性化脓、过敏性皮疹、

3、过敏性紫癜、过敏性休克等。【接种禁忌】 由于已开展的临床试验数据有限， 以下人群不在本次接种范围。请明确是否存在以下情况：1年龄18 岁或60 岁。是口否口2孕妇。是口否口3既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）或已知对本疫苗成分过敏者。是口否口4惊厥、癫痫、脑病、精神疾病病史或家族史。是口否口5发热，急性疾病和慢性疾病的急性发作期是口否口6 严重慢性疾病。是口否口【注意事项】1.过敏体质者慎用。2.患有出血性血小板减少性紫癜、出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。3.注射免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月接种本疫苗。4.注射后

4、出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，接种本疫苗的保护效果都不能达到100%,接种后依然要做好个人防护。6.接种疫苗后，请在留观区留观 30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。7.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。请认真阅读以上内容，理解并同意接种的疫苗是（）1北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗。2国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗3国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗请签字确认！受种者签字：_日期：_年_月_日预检医生签字：_日期：_年_月_日接种单位名称：_联系电话：_