个人健康基本信息表.docx

1、个人个人健康健康基本信息表基本信息表姓名： XXX编号：00001性别性别： 男女出生日期00.00.00身份证号313230010101010101工作单位-科技公司本人电话00101010联系人姓名XXX联系人电话00101010常住类型1 户籍 2 非户籍民族1 汉 族 2 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH 阴性：1 否2 是3 不详B 型/否文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3 办事人员和有关人4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利

2、业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他既往史疾病1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1 无2

3、有：名称 1时间/ 名称2时间外伤1 无2 有：名称 1时间/ 名称2时间输血1 无 2 有：原因 1时间/ 原因2时间家 族 史父亲XXX母亲XXX兄弟姐妹XXX子女XXX1 无 2 高血压 3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1 无2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾个人个人健康健康基本信息表基本信息表姓名：编号：性别性别男女出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1

4、 汉族 2 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH 阴性：1 否2 是3 不详B 型/否文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇教师基本医疗保险3 新型农村合作医疗 4 贫困救助5 商业医疗保险

5、6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他既往史疾病1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1 无2 有：名称 1时间/ 名称2时间外伤1 无2 有：名称 1时间/ 名称2时间输血1 无2 有：原因 1时间/ 原因2时间家 族 史父亲母亲兄弟姐妹子女1 无 2 高血压 3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1 无2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾