医院新冠肺炎排查承诺书.docx

新冠肺炎防控排查承诺书姓 名性 别年 龄身份证号电话号码单位名称家庭住址目前新冠肺炎疫情仍在持续，防控形势仍然严峻，为全面贯彻泸州市应对新冠肺炎的相关工作部署，加强聚集性疫情的防控，本人做出如下承诺：1.自己或家属 14 天内有无以下症状（可多选）发热（体温37.3）有无咳嗽、气促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困难等呼吸道症状有无腹泻、恶心呕吐有无头痛、肌肉酸痛有无结膜炎有无2.自己或家属 14 天内武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史是否3.自己或家属 14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史是否4.自己或家属 14 天内接触过来自武汉市及周边地区，或来自病例报告社区的发热或呼吸道症状患者是否5.自己或家属身边出现聚集性发病或新型冠状病毒感染者是否6.自己及家属 14 天内从国外回来或与国外返回人员接触是否7.自己及家属在国家规定隔离要求日期之前返回或 14 天内与此类人员接触是否本人已经详细阅读了以上各项承诺内容，如有隐瞒，造成的一切后果全部由我本人承担。承诺人：（签字并摁手印）承诺时间：