（心理健康教育自考）2007141620787.docx

附件：江苏省 2020 年 8 月高等教育自学考试考生健康状况报告表（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员）姓名性别准考证号身份证号手机号码常居地住址省市（区/县）非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等） ：； 班次号：； 到苏时间：月日健康状况是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。是否本人从考试当天前 14 天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。是否本人从考试当天前 14 天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。是否本人从考试当天前 14 天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。是否凡选项为“是”的考生，须按江苏省 2020 年 8 月高等教育自学考试疫情防控考生须知第四条要求，提供相应证明材料及相关报告，方可参加考试。考生承诺郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考生签名：考 试 时 间 ： 2020 年 8 月日午