新冠肺炎疫情防控学生健康档案.docx
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- 关 键 词:
- 肺炎 疫情 学生 健康 档案
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新冠肺炎疫情防控学生健康档案学院:建档日期: 20XX 年 X 月 XX日注:请真实填写相关信息,如因隐瞒造成不良后果,自行承担全部责任!1. 基础健康档案学生基本信息姓名性别民族出生日期年月日年级班级学号电话号码现住址父亲姓名联系电话是否同住是 ;否 母亲姓名联系电话是否同住是 ;否 新冠肺炎感染及高危因素高危因素是否情况目前尚在国境外是 ;否 目前身处国内疫情高中风险地区是 ;否 曾经或返校前被诊断为新冠肺炎病例、 疑似病例、 无症状感染者是 ;否 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史是 ;否 近 14 天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员有密切接触史是 ;否 近 14 天有发热(腋温37.3、额温36.8) 、咳嗽等呼吸道症状是 ;否 2.动态健康记录(填写说明:如有在打,无打;从建档之日起开始记录)日期当日症状接触情况发热咳嗽乏力腹泻与感染者密切接触与中高风险高风险地区人员密切接触与国(境)外人员密切接触8 月 29 日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
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