成人预防接种健康状况询问表.docx

成人预防接种健康状况询问表成人预防接种健康状况询问表受种者：年龄：电话：身份证号：户籍地址/现住址：健康状况健康状况询问结果询问结果备注备注1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适?否2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？（对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应，如过敏性休克、急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛。）否3、以往接种疫苗有无严重不良反应?否4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？否5、是否患有癌症、白血病、HIV 感染、艾滋病或其他免疫系统疾病？否6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？否7.近 3 个月是否使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？否8、近 1 年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂?否9、最近 1 个月内是否接种过其他疫苗?否10、是否有怀孕或近期有备孕计划?否11、有无其他健康问题？否12、14 天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史?否13、28 天内是否有境外旅居史（澳门除外）？否医学建议：1、建议接种 ； 2、缓种 ； 3、医学检查/专家咨询 ； 4、不建议接种 受种者或监护人签核：医生：日期：年月日