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1、起起重重机机械械事事故故案案例例及及分分析析 案例一 铁岭市钢水包整体脱落事故 案例二 架桥机倾覆事故 案例三 门座式起重机倾覆事故 案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故 案例五 施工升降机事故 案例六 远安县“521”较大起重伤害事故 案例七 大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故 案例八 邯郸涉县崇利制钢有限公司“911”起重伤害事故 案例九 载荷脱出坠落造成伤亡 案例十 载荷坠落造成伤亡 案例十一 大港金属结构厂李死亡事故 案例十二 违章指挥引发的事故 案例十三 上海某船厂717事故 案例十四5.30事件 案例十五 京沪高铁2009.8.19事故 案例十六 山东一起起重机事故 案例十七 江苏某

2、船厂一台900吨门式起重机事故 案例十八 塔机变幅失控事故 案例十九 长沙市“上海城”升降机坠落特大事故 案例二十 吊钩冲顶坠落事故 2 案例一 铁岭市钢水包整体脱落事故 2007年4月18日7时53分,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事 故。 起重机械在吊运60t钢水包过程中倾覆,钢水涌向一个工作间,造成正在开班前会的32 人死亡,6人重伤,直接经济损失866.2万元。 图1.1事故现场图片 3 图1.2事故现场惨烈场面 图1.3事发惨烈现场 1.事故的直接原因： 4 炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时,控制回路中的一个联锁常闭 辅助触点锈蚀断开,致使驱动电动机失电；电

3、气系统设计缺陷,制动器未能自动抱闸, 导致钢水包失控下坠； 制动器制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠, 钢水包撞击浇注台车后落地倾覆,钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。 图1.4钢水包脱落示意图（转自新京报） 5 图1.5下降接触器联锁的常闭辅助触点 2.事故的主要原因是： 一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计,未按要求选用冶金铸造 专用起重机,违规在真空炉平台下方修建工具间,起重机安全管理混乱,起重机司机无 特种作业人员操作证,车间作业现场混乱,制定的应急预案操作性不强。 二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质,超许 可范围生产。 三是

4、铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验,便出具监督、 验收检验合格 报告。 四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术 资料不全、 冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下,出具了安全现状基本 符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。 6 五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责,安全监管 不力。 六是清河区安全监管局监管不力。 七是当地政府对安全生产工作重视不够,对存在的问题失察。 3.事故处理： 司法机关已采取措施6人。给予党纪、政纪处分22人。 7 案例二 架桥机倾覆事故 2009年9月1日8时5分,甘肃省平凉市平定高速公路第17合同段泾川

5、县泾明 乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆,造成5人死亡。事发时,该架桥机正 在施工,架桥机起吊的T形预制梁发生倾翻、断裂、坠落,架桥机附属的横梁天车随 之从35米高处坠落地面,站在T形预制梁上的5名作业人员随同设备一起坠落死亡。 事故直接原因：在实施T桥梁起吊时,4个吊点仅有1个单吊点连续启动,其他 吊点没有同时启动,导致T形梁重心失去平衡发生倾翻、坠落,并引发两部小车推离 轨道坠落。 事故间接原因：1.施工单位2009年5月开始安装使用架桥机,直到事故发生,一 直未履行告知和检验验收手续,该设备未经安装验收,未注册就投入使用。架桥机操 作人员未经培训,无特种设备操作证；2.施工队伍更

6、替频繁,安全教育落实不到位；3. 施工单位未按安全生产法安排专门人员进行现场管理；4.监理单位未认真履行 与建设单位签订合同所确定的责任和义务。 图2.1事故事发现场 8 图2.2事故模拟情况图1 图2.3事故模拟情况图2 9 图2.4事故现场图 图2.5事故现场 10 案例三 门座式起重机倾覆事故 2005年8月1日5：00左右,云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地 发生一起门座式起重机倾覆事故。造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡,1 名在送医院途中死亡,3名在抢救中死亡,4名受伤。此次事故造成直接经济损失290 万元。 谷拉施工局在例行检查中,发现起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲

7、变形和股散 现象,决定更换变幅钢丝绳,并列入“门机大臂”抢修计划。 8月1日上午,谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操作人员20余人更 换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有400m,而实际需要480m,为达到更换 的目的,临时改变更换方法,将起重臂竖起,以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放 于地面的起重臂升起并左转90停靠在2号坝顶边缘(标高355m)上,欲将坝顶作为 起重臂支撑点,再将原已穿好的8道钢丝绳拆除,重新穿绕。当起重臂升起转向2号 坝体斜靠在2号坝顶边缘时,由于起重机与2号坝距离过近(5.5m),造成起重臂29m 悬空,改变了起重臂的平衡关系,形成了反方向的倾翻力矩。随着已

8、穿好的8道变幅 钢丝绳的逐一回撤松解,斜靠在2号坝体顶端的起重臂因自重作用。对门式起重机 的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳松开时,起重臂完全斜靠在2号坝顶 边缘,其倾翻力矩达到最大值(23.812tm),加上原有倾翻力矩,使整体倾翻力矩高达 307.07tm,超过了门机303.20tm的稳定力矩。1500许,变幅钢丝绳回撤到最后 1道时,钢丝绳发生跳槽,被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时, 钢丝绳突然向后滑动,门座式起重机后仰失去平衡,从标高341m的3号坝体翻入标高 331m的4号坝体,致使门座式起重机整体倾覆。 11 图3.1正常工况下的门座式起重机 图3.2门座式

9、起重机安全保护装置 12 图3.3倾覆后解体的起重机 图3.4事发现场 13 事故原因: 1.该门座起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中,将起重臂搁置在高于起重臂 根铰点的坝上,支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点处,当松开变幅钢 丝绳时,使起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩,此时,连同平衡重自重本身形成 的同方向力矩,大于起重机整机自重形成的稳定力矩,从而导致起重机整机倾翻是事 故的直接原因； 2.现场作业指挥人员,在维修更换起重臂变幅钢丝绳过程中,临时改变原来起重 臂支撑于地面的作业方案,盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案,是 导致事故发生的主要原因； 3.该设备为上世

10、纪五十年代制造,已属报废设备,施工单位擅自启用安装,不向当 地质监部门办理有关告知手续,不经质检部门安装监督检验,不办理使用登记,违法使 用是事故的重要原因之一。 14 案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故 2001年7月17日8时许,在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地,由 上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600吨170米龙门起重机在吊装主梁过 程中发生倒塌事故,造成36人死亡,两人重伤,一人轻伤。事故造成经济损失约一亿 元,其中直接经济损失8000多万元。 图4.1事故现场 图4.2事故现场 15 图4.3事故现场 原因分析 1.施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某

11、在发生主梁上小 车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何 人不得随意改变施工方案的作业要求。 如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序 以保证整个施工过程安全”的规定,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在 未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发 生。 2.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中提 供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600吨龙门起重机 刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710毫米后的结构稳定性没有予以充分 的重视；对主梁提升到47.6米时,主梁上小车碰刚性

12、腿内侧缆风绳这一可以预见的 16 问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控 制要求和操作要领。 吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人 员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失 去了指导作业。 3.施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。 （1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲、乙、丙三方立体交 叉作业,但没有及时形成统一、 有效的组织协调机构对现场进行严格管理。 在主梁提 升前7月10日仓促成立的“600吨龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明, 分工不清,

13、并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效 沟通。乙方在决定更改施工方案,决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取 相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东 厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。 （2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的 具体情况由各方进行充分研究并提出全面、 系统的安全措施,有关安全要求中既没有 对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管 理的条款。 施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行 具体落实。例如,为吊装工程制定的工作牌制度就基本没

14、有落实。 17 案例五 施工升降机事故 2012年9月13日13时10分许,武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼 （以 下简称“东湖景园” ）C区7-1号楼建筑工地,发生一起施工升降机坠落造成19人死 亡的重大建筑施工事故,直接经济损失约1800万元。 事故设备为SCD200/200TK型施工升降机,有左右对称2个吊笼,额定载重量为2 2吨,其设计和生产单位均为湖北江汉建筑工程机械有限公司（以下简称“江汉公 司” ） 。2009年6月22日,武汉中汇机械设备有限公司（以下简称“中汇公司” ）与 江汉公司签订该施工升降机购买合同,产品正式出厂日期为2009年7月10日,编号： 09072365

15、,出厂时各项证照齐全。中汇公司于2011年5月6日为事故施工升降机申 报取得武汉市城乡建设委员会核发的武汉市施工升降机备案证,备案编号：鄂 AA-S00742,备案额定承载人数为12人,最大安装高度为150米。 2012年5月9日,武汉市特种设备监督检验所对该施工升降机出具了安装检 测合格报告 。5月14日,武汉市洪山区建筑管理站核发武汉市建筑起重机械使用 登记证 （登记编号WHHS-S12111）,有效期至2013年5月14日。东湖景园C区施 工项目部和中汇公司未以此登记牌更换施工升降机上原有登记牌,以致事故现场该 施工升降机上仍装着编号为“WH-S0436”的原登记牌,其有效期显示为“20

16、11年6 月23日至2012年6月23日” 。 初次安装并经检测合格后,中汇公司对该施工升降机先后进行了4次加节和附 着安装,共安装标准节70节,附着11道。 其中最后一次安装是从第55节标准节开始 加节和附着2道,时间为2012年7月2日。每次加节和附着安装均未按照专项施工 方案实施,未组织安全施工技术交底,未按有关规定进行验收。 事故施工升降机坠落的左侧吊笼,司机为李桂连。 李桂连被派上岗前后未经正规 培训,所持“建筑施工特种作业操作资格证”系伪造,为施工现场负责人易少峰和安 18 全负责人易金堂购买并发放。 图5.1事故发生情况的示意图 19 图5.2事故事发现场1 图5.3事故事发现场

17、2 直接原因： 事故直接原因是： 施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺 栓只有左侧两个螺栓有效连接,而右侧（受力边）两个螺栓连接失效无法受力。在此 20 工况下,事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数（12人）,承载19人和约245 公斤物件,上升到第66节标准节上部（33楼顶部）接近平台位置时,产生的倾翻力 矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩,造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻, 并连同67-70节标准节坠落地面。 事故间接原因：1祥和公司,系东湖景园C区施工总承包单位。该公司管理混 乱,安全生产责任制不落实,安全生产管理制度不健全、 不落实,培训教育制度不落实, 未建立

18、安全隐患排查整治制度。2.武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执 法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,没有严格执法。 事故处理：司法机关已采取措施7人。移送司法机关4人。党纪、政纪处分 17人。建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查。 21 案例六 远安县“521”较大起重伤害事故 2013年5月21日10时左右,远安县双利村一建筑工地拆除塔吊时,发生塔吊倾 覆事故,致5人死亡。 “521”较大起重伤害事故发生在远安县南门安置小区二标 段工程,该工程施工许可证号422725201202180105,二标段5#、7#楼为砖混结构,6+1 层,建筑面积8093平方米,由远安县凤祥置业有限公

19、司建设,宜昌市洋坤建筑有限公 司施工,远安县安厦监理有限责任公司监理,租赁、安装和使用了许云波个人购买的 塔式起重机设备。事故发生时,工程处于竣工收尾阶段。 图6.1事故事发现场 22 图6.2事故事发现场 图6.3事故事发现场 事故直接原因： 塔式起重机设备拆除时,许云波未拿出拆除方案经施工总承包单 位签字同意,未向监理单位报告,带领4名无操作证人员进行塔式起重机设备拆除作 业,在拆除设备标准节过程中,拆除人员违反操作规程,在起重臂和顶升油缸处于同一 侧的状态下,反向顶升作业,导致塔机上部结构整体失稳,顶升套架解体后倾覆,塔式 起重机设备上五名作业人员坠落,事故发生。 事故间接原因：1、施工

20、总承包单位对塔式起重机设备租赁、安装、使用、拆 除等环节管理不到位。2、监理人员在监理过程中履行总监职责不到位,在未认真核 查资料的真实性、 未核查塔式起重机设备安装单位资质和安全生产许可证是否合法 有效情况下,审核签字同意了设备的安装方案,在塔式起重机设备未经检验检测 23 机构监督检验合格情况下,参与了塔式起重机共同验收并签字。3、建筑施工起重机 械安全管理部门和具体安全监督机构,未认真贯彻落实有关安全生产法律法规,对安 全监管工作指导、检查、督促不力。 事故处理：移交司法机关处理3人,给予党纪、政纪处分和组织处理的5人。 对相关单位和人员作出行政处罚。 事故防范和整改措施建议：1.全面开

21、展安全生产大检查。2.建筑行业主管部门 要严格落实安全生产部门监管责任。3.加强建筑业企业安全生产主体责任落实。 24 案例七 大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故 时间：1984年4月5日 地址：厦门港 事件：当日上午9时许,10T门机司机末上紧夹轨器的情况下离机“方便” 。此 时,狂风突起,以每秒46米的风速向门机刮来,将偌大的门机吹走20余米且车速逐渐 加快,压碎“铁鞋”,门架的两条支腿由台车上坠落至地面,行走驱动机构被甩出数米 之远,其两条支腿及其运行机构亦被扭转变形,部分走轮脱轨掉道,给国家带来了严重 的经济损失。 图 7.1 室外门机司机离机必须把起重机楔住 事故教训： 起重机安全防

22、护装置,缓冲器、锚定装置、夹轨器或压轨器、手动胶锲或自动铁 楔、防风拉索必须齐全。门机司机离机必须把起重机楔住或锚定住不得存在侥幸心 理以防被风吹走。 25 案例八 邯郸涉县崇利制钢有限公司“911”起重伤害事故 1、事故发生经过、救援及报告情况 （一）事故发生经过 2014 年 9 月 11 日 14 时左右，崇利制钢有限公司机修车间工段长李献东安排天 车维修电工班班长吕文玉（死者）负责到炼钢厂房转炉主跨下方即天车上下安全通 道平台安装电动葫芦配电箱，该电动葫芦主要用于维修天车。 15 时 10 分许，班长吕文玉带领天车维修电工常焕春一起到天车上下安全通道 平台准备安装作业。由于接线的电源箱

23、位于主体钢结构梁（主跨）下，从天车上下 安全通道平台到主跨还有 2 米多高的垂直爬梯， 吕文玉让常焕春在安全通道平台上 等候，他自己先到主体钢结构梁主跨上查看安装位置，违章跨越栏杆至天车运行区 域。与此同时，负责电器安装的樊胜明（炼钢电工班组长）指挥天车吊装配电盘， 其示意天车工后，即回去准备吊装作业；接到地面指挥命令后，天车工陈治国开天 车从车间东部到车间西部准备作业，当天车行至钢梁主跨附近，陈治国感觉到天车 运行受阻（死者被天车端梁与横梁立柱挤压） ，立刻打返车至大约 2 米处，通过天 车操作室至天车顶部大梁专用通道， 登上天车大梁， 发现吕文玉悬挂在天车滑线上。 （二）事故救援情况 发现

24、吕文玉悬挂在天车滑线上，陈治国急忙用手机向班组汇报，此时地面已有 工作人员发现，并马上实施救援；大约 2 分钟后，车间副主任王献中组织救援人员 赶到，并通知有关上级领导，启动应急救援预案，120 把伤者送往涉县第一人民医 院进行抢救。9 月 11 日 17 时 30 分许，吕文玉经抢救无效死亡。 （三）事故报告过程 事故发生后，崇利制钢有限公司因忙于组织事故善后处理，未及时将事故情况 26 向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到 9 月 12 日 9 时 40 分许，才将事故情况上报县工信局、县安全生产监督管理局，造成事故迟报。 2、事故原因和性质 （一）直接原因 崇利制钢有

25、限公司机修车间天车维修车间电工班班长吕文玉违反公司规定，违 反操作规程，在未与天车工及任何人沟通协调的情况下，违章跨越封闭栏杆至天车 运行区域，被运行中的天车与横梁立柱挤压。 （二）间接原因 1、安全警示标志缺失。钢梁主跨附近区域虽安装封闭栏杆，但未悬挂禁止跨 越、危险源等警示标志。 2、班组安全培训落实不到位。班组长既是生产安全的实施者，又是安全生产管 理的监督者，这次事故死者是班组长，自身防范意识不足、违章操作，造成事故发 生。 3、安全管理不到位。一是崇利制钢有限公司安全管理存在漏洞。车间工作现场 没有总指挥总协调，日常安全管理协调由各班组长负责，导致各班组之间信息不同 步，存在安全隐患

26、。这次事故发生时就有 3 个班组同时作业，一组是炼钢厂房东部 天车废钢吊装作业，一组是炼钢厂房西部电器安装作业，一组是死者负责的电动葫 芦配电箱安装作业，三组作业存在交叉。二是崇利制钢有限公司安全管理执行不到 位。公司虽然制定了各种岗位责任制、管理制度、操作规程，实施了岗前岗中培训， 并且进行了危险源辨识和发放了岗位应知应会手册等一系列管理制度和措施， 但还是未能杜绝管理人员和普通职工自我防范意识低、习惯性违章等现象，并导致 事故发生，说明安全检查、培训、隐患排查、危险源措施执行落实方面还有所欠缺。 27 案例九 载荷脱出坠落造成伤亡 时间:1987 年 9 月 18 日 9 时 35 分 地

27、址:上海龙吴路 2600 号 单位:上海远洋运输公司航修站 事件:用门座起重机从码头岸边,将 280 公斤的“万能机”及其一箱配件吊运到 “风进轮”四仓右舷甲板上。使用的索具是三根钢丝绳吊索。吊运方法是:将重量为 280 公斤的“万能机”及一箱配件装在一辆三轮车上,其吊绑连接固定。三根钢丝绳 吊索,其中一端用卸扣拴挂在三轮车上,另一端挂入起重机吊钩上。 当吊重吊至距地 面 12.5 米高度时,吊重随钢丝绳吊索产生转动,与船上搁在支架上的吊杆钢丝绳吊 索相碰,结果使“万能机”从三轮车内翻出坠落。也就在这一瞬间,起重工胡国平从 房间左侧走廊走出,却被“万能机”击中头部左侧。其安全帽被击破长一百毫米

28、,宽 四十毫米的十字型口,其右头颅也被击出三十毫米长的裂伤。经抢救无效死亡。该 事故直接经济损失 1.3 万元。 原因分析: 违章作业。被吊物三轮车内放置的“万能机”未加任何捆绑连接固定系为吊 重上的浮置物违反了起重机械安全规程:GB6067 中“被吊物体上不得有人或 浮置物”的规定导致从三轮车内翻出坠落在起重作业时又未执行起重机械安 全规程中“吊运时不得从人的上空通过吊壁下不得有人”的规定,造成受害 者被坠落物击伤死亡。起重伤害事故 2013 年 8 月 23 日 11 事故教训与防范措施 1、 吊装作业必须使用符合作业要求的吊装工具； 2、作业人员必须严格遵守各自的安全操作规程，在起吊前一

29、定要对吊装货物绑 扎绑牢； 28 3、起重机下面作业人员应随时注意自我保护、远离危险区； 4、非作业人员进入作业区，一定要进行观察，选择安全站位。 29 案例十 载荷坠落造成伤亡 时间:1993 年 12 月 16 日 9 时 58 分 地点:上海市逸仙路 2601 号 单位:东海船舶修造厂 事件:建造一艘 80 客位交通艇。当起重机起重指挥挂钩工朱洪昌受指派,指挥两 台起重机合力起吊该艇 604 分段,同步由南至北向 80 客位交通艇主船体吊移,行进 了四十九米,在越过船台上一艘正在建造的596千瓦拖轮时,一侧挂钢丝绳吊索的吊 攀,（吊耳）却突然断裂,致使 604 分段倾斜坠落,砸在 596

30、 千瓦拖轮上。将正在作 业的船体装配工虞晓当场砸伤死亡,另一名工人宋凌明被砸成重伤造成多处骨折。 该事故直接经济损失 6 万元。 图 10.1 现场作业示意图 30 原因分析： 起重指挥人员违章指挥,起重司机违章操作。即起重机在吊运作业过程中,未严 格执行吊物不准在人头上方通过的安全规定,没有在吊运至拖轮上方之前,用连续 鸣铃等方式将吊运作业区的人员加以“疏散” 。调查后发现,吊耳是选用 8.5 毫米厚 的钢板制作并装配的,末对其进行拉力、剪力、焊缝强度等的科学计算和测试,就盲 目使用。 另外,其吊耳制作粗糙,装配不良,有明显缺陷,同时检查也不给力,对不符合安 全要求的吊耳,未将其发现,加以更

31、换。 吊耳断裂后经东海船厂设计工艺所对该吊耳 实测数据计算,在分段吊运中,该吊耳其危险截面所受的最大力大大超过了材料的 强度极限,因强度不够引起断裂。 受害人缺乏自我保护意识,在起重机吊运时没有远离起重作业危险区。 事故教训与防范措施： 1、作业人员必须严格遵守各自的安全操作规程: 2、起重机下面作业人员应随时注意自我保护、远离危险区,不可心存侥幸心理。 3、自制吊具必须经过科学计算、相关测试,经鉴定后方可使用。 31 案例十一 大港金属结构厂李死亡事故 事情经过 1996 年3 月8 日上午铆工李被安排配合切割钢板作业,7685260030 毫 米,并负责用 20 吨龙门吊配合翻板,到十点左

32、右,李用专用卡具,卡到目测板中 间位置后,给出起吊信号,此时钢板单边吊起到与地面成80度角时,吊车司机被钢板 挡住视线,无法看见指挥信号,随停车打铃示意,就在这时,吊钩卡具突然脱落,钢板 迅速倒下,李被钢板东南角砸在左后背,经抢救无效死亡。 图 11.1 事故发生地,铆焊车间外场地 原因分析 1、 进行翻板作业时,没有按两点起吊的规程操作,操作时只挂了一只吊钩卡具, 成为事故的主要原因。 2、挂吊钩卡具时,没有完全推到位,卡具操作全部推到位,应为 42mm,据现场钢 板的吊钩挂痕分析,实际推入 29mm,含坡口深度:,有效长度 24mm。 32 图 11.2 事故伤害图以及所采用的钢板 3、操

33、作时目测吊点偏离中线,钢板起吊时产生不平衡力矩,加大了发生事故的 可能性。 4、 起重指挥时,指挥者所占位置不当,起吊未脱离危险区,导致钢板原地落下时, 指挥者李*被砸。5、现场安全监护不到位。 33 案例十二 违章指挥引发的事故 2012 年 7 月 22 日上午 5:30 左右，常熟市某装卸公司四名装卸工在常熟某公司 码头仓库进行卷钢装车作业。32 吨行车将最后一吊（两件卷钢）,吊运上车后摆放 不平:需要吊离重新摆放垫木，此时站在车上的装卸工黄某被摆动的钢卷撞击中胸 部受重伤:后急送市医院区抢救无效于当日死亡。 图 12.1 事故事发示意图 原因分析： 1、无专职的指挥手,行车司机违规,听

34、从货车司机的指挥: 2、装卸工自我保护意识不强,在卷钢重新起吊前没有站在安全位置: 3、作业现场安全监管不力,现场违规作业无人管制: 4、公司长期采用无专人指挥吊装作业的方法,整个安全管理存在问题。 34 案例十三 上海某船厂717事故 2001 年 7 月 17 日上午七时许，600 吨造船门式起重机吊装工地，因吊装时擅自 解开刚性腿一侧缆风绳，导致整体垮塌，36 人死亡。 图 13.1 事故事发现场 35 案案例例十十四四 5 5. .3 30 0 事事件件 2008 年 5 月 30 日凌晨,上海某船厂二台 600t170m 的造船门式起重机在 0 点 23 分 18 秒时在联吊船体分段

35、作业过程中突然倒塌。两台机的三名司机在事故中死 亡。 图 14.1 事故事发现场 36 案例十五 京沪高铁2009.8.19事故 2009 年8 月19 日16 时40 分左右位于嘉定区封杨路555 号的中交第三航务工程 局股份有限公司以下简称“中交三航局” ，上海嘉定制梁场内一台 10 吨的门式起重 机在突发的强风中发生滑动，移出轨道并倾覆，造成 4 名员工死亡、3 人受伤。 图 15.1 事故事发现场 图 15.2 事故原因之一 37 造成起重机倾覆的原因有以下几个因素 一.天气原因?根据对起重机倾覆的动力原理计算，得出导致起重机倾覆的最小 风力应该大于 8、9 级平均风速，此时的风力状况

36、下应当是禁止起重机作业的。 二.设备缺陷 1. 起重机的大车行车制动器没有按照规定要求调整到有效工作状态，使得起重机 初始移动时无制动力； 2.起重机夹轨器无操作方向标识，容易使操作人员操作失误或者延误操作时间； 3. 起重机轨道未设置轨道终端止挡装置使得起重机滑出轨道。 三.操作不当 4. 当操作人员离开起重机时，应该按照操作规程进行夹轨器夹紧作业，从事故现 场分析，事故时起重机夹轨器没有夹紧导轨。 38 案例十六 山东一起起重机事故 2008 年 12 月 30 日中午，蓬莱市区以西京鲁船业的正在调试中的 600 吨造船 门式起重机因刚性腿与柔性退不同步约 7m 而突然倒塌。一名吊车司机在

37、事故中不 幸死亡。 图 16.1 事故事发现场 图 16.2 事故事发现场 39 案例十七 江苏某船厂一台900吨门式起重机事故 2011 年 8 月 2 日下午六点左右，大风突袭该船厂，一台 900TX201M 造船门式起 重机刚腿滑移出轨，未造成人员伤亡。 图 17.1 事故事发现场 图 17.2 事故事发现场 40 案例十八 塔机变幅失控事故 1、事故简介及过程 哈尔滨市某建筑工程公司第三工区某工地,使用QT一45型动臂塔机吊装混 凝圁过梁,由于过梁就位离塔机较进,司机操纵塔机使用吊臂发幅时,突然失去 控制,吊臂坠落在四楼地面上,砸断丟块空心楼板,正在四楼作业的工人甲随同 楼板一起掉到三

38、楼,摔成颅脑损伤和头骨骨折,经医院抢救无敁死亡。 图 18.1 事故现场 2、事故原因分析 事故分析时,发现变幅机构的减速机与电动机轴连接法兰盘上8个M12的连 41 接螺栓全部剪断。 从断口上看,色泽不一,可知螺栓显然不是在同一时期剪断的。 由于这组螺栓是粗制螺栓,且螺孔直径误差过大,螺栓组无法群体共同工作,故 在起重机使用过程中被逐个剪断。 起重机使用过程中,司机在操纵变幅机构时常 打正反转,使吊臂突然上仰或下俯,产生很大的冲击力矩使法兰盘上的承载螺栓 剪断。当 8 个螺栓全部剪断时,变幅卷筒与电动机轴脱开呈自由状态,吊臂藉自 重而下坠,事故就发生了。因此可以认为:事故的原因首先是螺栓组设

39、计错误, 其次是司机野蛮操作,使该塔机的变幅机构卷筒法兰盘上的螺栓组失效而导致 吊臂坠落。 3、事故的教训 变幅机构卷筒法兰盘螺栓组失效是由亍设计者或制造者在此连接上错误地 采用粗制螺栓,使螺栓组无法共同工作,螺孔直径的偏差过大更加剧了这现象。 在此重要受力的构件上,应采用精制螺栓或有预紧力的高强度螺栓连接。因此, 在设计、制造中必须严格执行国家有兲技术标准,以避免事故的发生。同时要加 强对司机的安全技术培训。 42 案例十九 长沙市“上海城”升降机坠落特大事故 1、事故简介 2008 年 12 月 27 日,长沙市“上海城”住宅小区工地収生一起施工升降机吊笼 坠落重大事故,造成 18 人死亡

40、,1 人重伤。经调查,这是一起违规安装、违规租赁、 以包代管,没有及时发现、检查、制止和纠正施工升降机使用中存在的违规行为而 导致的责任事故。 图 19.1惨烈现场图片 1 图 19.2惨烈现场图片 2 43 2、事故原因 经省特种设备检测中心鉴定,电梯标准节的两颗螺栓没有按要求安装是导 致事故的直接原因,未按要求安装附着及未按规定验收合格就投入使用是导致 事故的次要原因。 3、处理情况 检察院指控:湖南泰升工程机械制造有限公司法人代表即被告人周志成、 出 租电梯责任人杨烈未经查核相关执业证书,私自聘请无执业资格的被告人高海 清对“上海城”二期工程 19 栋的施工电梯迚行安装、维修、加节、施工

41、单位负 责人被告人唐起兴、 谭应芝未对被告人高海清等安装人员的执业证书进行审查, 未安排安全员进行现场安全管理,未向施工电梯的安装人员说明有关安全施工 的要求,监理单位责任人被告人董铁勋、汤国政未履行监督职责,作为“上海城” 二期工程 19 栋的监理员,对该栋的施工电梯及其使用、运行未履行检查职责。 湖南省政府同意将泰升公司董事长周志成等 7 名主要责任人移送司法机关追究 刑事责任。 这次事故:死亡18 人:其中民工兄弟16 个:施工电梯司机2 人， 无一生还(伤 的那位送医院后也死亡)。 44 案例二十 吊钩冲顶坠落事故 1.事故简介 1988 年 11 月 29 日，某厂电炉加料起重机主钩

42、冲顶，拉断钢丝绳，吊钩坠 落，砸死一人 2.事故发生过程 某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶 5 号桥式起重机给 7 号电炉装完第 四遍料并平完料之后，炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢 吊人，起重机甲在起升主钩的同时，降落副钩，结果主钩却超过上升极限位置 后继续上升，将起升钢丝绳拉断，致使吊钩坠落将乙砸伤，经送医院抢救无效 死亡。 3.事故原因分析 (1)在起升主钩、 下降副钩作业时， 因主钩起升高度限位器的触头发生粘连， 使限位器失效，导致主钩继续上升冲顶坠落。(2)在起升主钩、下降副钩作 业时，当主钩起升到位后，司机将上钩控制器手柄拉到零位，但因操作不慎， 使控制器手柄从零

43、位移动，造成主钩继续上升。(3)管理部门未按要求对起 重机进行定期检查保养，木未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下 事故隐患。吊钩冲顶坠落之一 84事故结论与教训这是一起设备缺陷与人为过 失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练，手柄没到零位，应吸取教训外， 起升机构的安全装置起升高度限位器， 一定要保证性能可靠。运行前一定 要进行功能试验，如有异常，要及时修复，否则应停止使用。 4.事故的预防对策 (1)尽快修复起升高度限位器。如果不能修复，或修复后性能不可靠应予以 45 报废新的。另外，还要将副钩的限位器和其它起重机的起升高度限位器全部检 查一遍。 (2)根据设置安全装置的冗余原则，每个起升机构最好设置两个限位器，实 行双保险。 (3)加强对员工的安全技术和安全思想教育，作业时增强安全意识，做到思 想集中，技术熟练。技术难度大的动作要反复训练，生理上达到条件反射，使 操作者会开、会做，灵敏准确，一步到位，避免手柄未到零位，而思想却到了 “零位”的现象出现。另外，地面指挥人员应站在不危险的区域指挥，即使在 加了两套可靠的起升限位器的起重机下作业，也不应站在吊钩下方，以防不测。