薛城区枣庄市丰业房地产开发有限公司“8·28”一般高处坠落事故调查报告.doc
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- 城区 枣庄市 房地产开发 有限公司 28 一般 高处 坠落 事故 调查报告
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1、安全管理资料微信号:safety2019 公众号:安全人联盟 更多资料尽在知识星球:安全人联盟 https:/ 日前,枣庄市应急管理局发布薛城区枣庄市丰业房地产开发有限公司“828”一般高处坠落 事故调查报告和枣庄市人民政府关于薛城区枣庄市丰业房地产开发有限公司“828”一般 高处坠落事故调查报告的批复 ,通过调查,调查组一致认定枣庄市丰业房地产开发有限公 司“828”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 事故造成 2 人死亡、1 人受伤、 直接经济损失 248.3 万余元。 附:调查报告全文 2019 年 8 月 28 日上午 9 时 06 分,位于薛城区武夷山路与海河路交汇处东南侧
2、的枣庄市丰 业房地产开发有限公司开发的枣庄润丰新能源科技有限公司综合楼项目建筑工地, 发生一起 一般高处坠落事故,造成 2 人死亡、1 人受伤、直接经济损失 248.3 万余元。 8 月 29 日,依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 山 东省安全生产条例 山东省生产安全事故报告和调查处理办法有关规定和枣庄市人民 政府办公室关于印发迎接建国 70 周年安全生产专项整治行动实施方案的通知有关要 求,枣庄市政府组织市应急局、市监委、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会、薛城区 政府等单位有关人员,邀请市检察院派员参加,并聘请建筑施工领域的安全生产专家,成立 了枣庄市政府薛城
3、区枣庄市丰业房地产开发有限公司“828”一般高处坠落事故调查组(以下 简称调查组) ,对该起事故进行调查。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事 故现场、调查询问有关人员、查阅有关证件和资料以及专家分析论证,查明了事故发生的经 过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员和责任单位 的处理建议,并针对事故中暴露出的问题,提出了下一步整改和防范措施建议。现将有关调 查情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故单位概况 1.枣庄市丰业房地产开发有限公司(开发商) ,成立于 2000 年 7 月 14 日,注册资本伍仟叁 佰
4、万元,法定代表人殷允夷,统一社会信用代码 913704007242873261,经营范围为房地产 开发,建筑材料、五金交电、装饰装修材料销售。 2.枣庄市新厦装饰工程有限公司(施工方) ,成立于 1998 年 8 月 6 日,注册资本壹仟伍佰零 陆万元,法定代表人赵亮,统一社会信用代码 913704008630448854,经营范围为室内外装 饰、装修工程,建筑幕墙、钢结构、金属门窗、防腐保温防水工程;水电暖安装;装饰材料、 五金配件、工艺美术制品、钢材、木材、建材、塑料制品销售;电动门、卷帘门生产、销售; 机械设备租赁;房屋出租。 3.枣庄市延昌机电工程有限公司(吊篮施工方) ,成立于 20
5、07 年 10 月 23 日,注册资本叁拾 万元, 法定代表人张延昌, 统一社会信用代码 91370403668066288W, 经营范围为机电安装、 维修;建筑机械租赁、安装,机电设备租赁,铝合金模具租赁;建筑劳务分包。 安全管理资料微信号:safety2019 公众号:安全人联盟 更多资料尽在知识星球:安全人联盟 https:/ (二)事故现场情况 1.事发当天的天气情况:晴转多云,温度 21-31 度,偏北风 3-4 级。 2.事发现场有关情况:事发现场位于薛城区武夷山路与海河路交汇处东南侧的枣庄市丰业房 地产开发有限公司开发的枣庄润丰新能源科技有限公司综合楼项目建筑工地。 该综合楼东西
6、 长 138.56 米,南北宽 51.06 米,高 42.08 米,共 8 层。该建筑工地共有高处作业吊篮 20 台, 事发的吊篮位于综合楼第 6 层半西北角位置,距地约 27.5 米,是工地第 14 号吊篮。该吊篮 长 4 米,宽 0.75 米,护栏高 1.2 米,型号为 ZLP630,出厂编号为 1511538,出厂日期为 2015 年 11 月 8 日。 二、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过 8 月 28 日上午,枣庄市延昌机电工程有限公司的 3 名高处作业吊篮安装拆卸工马洪伟、刘 博、张可可,对建筑工地吊篮进行移位作业。9 点 06 分,马洪伟、刘博、张可可所在的第 14
7、 号吊篮在下降过程中,吊篮的悬吊平台左侧突然下坠,悬吊平台倾覆,悬吊平台靠其右 侧工作钢丝绳悬挂至距地面约 27.5 米处的位置,马洪伟、刘博直接高空坠落,张可可双手 抓住安全绳滑落一定距离后坠落。悬吊平台倾覆时,3 人均未系安全带、未佩戴安全帽。 (二)事故应急处置情况 事故发生后, 正在工地附近挑选不同型号石材的张德刚跟工友王恩猛、 项目经理甘宜岭等听 到声音后,跑到事发现场,甘宜岭让张德刚赶紧拨打 120 急救电话。10 分钟后,枣矿集团 总医院的 120 救护车到达现场,对 3 名伤者进行了现场急救。随后公安、应急、住房城乡建 设等部门和薛城区政府领导陆续到达现场进行应急处置, 其中
8、2 名伤者经医院医护人员抢救 无效死亡,另外 1 名伤者送至医院救治。 (三)事故造成的人员伤亡情况 序号姓名年龄 性别身份证号工作单位文化程度 持证情况 1 马洪伟(死者)50 岁 男 370403196908266610 枣庄市延昌机电工程有限公司 初中 家庭住址:薛城区黄河西路 666 号艺之苑小区 3 号楼 2 单元 502 室 工种:高处作业吊篮安装拆卸工 无高处作业吊篮安装拆卸作业操作证 2 刘博(死者) 33 岁 男370403198602103439 枣庄市延昌机电工程有限公司 高中 家庭住址:薛城区临城街道办事处福苑小区设备管理中心沿街商住楼 3 单元 301 室 工种:高处
9、作业吊篮安装拆卸工 无高处作业吊篮安装拆卸作业操作证 安全管理资料微信号:safety2019 公众号:安全人联盟 更多资料尽在知识星球:安全人联盟 https:/ 3 张可可(伤者)29 岁 男 370403199004056614 枣庄市延昌机电工程有限公司 初中 家庭住址:薛城区临城街道办事处张桥村 431 号 工种:高处作业吊篮安装拆卸工 无高处作业吊篮安装拆卸作业操作证 三、事故的原因和性质 (一)直接原因 建筑工地第 14 号高处作业吊篮的悬吊平台两侧工作钢丝绳长短不一,其中左侧工作钢丝绳 未垂落到地面, 造成该侧提升机下降过程中, 因无工作钢丝绳缠绕致使吊篮的悬吊平台左侧 突然下
10、坠、悬吊平台倾覆,导致马洪伟、刘博两人从悬吊平台上高空坠落死亡,张可可从悬 吊平台上高空坠落后由于双手抓住安全绳滑落一定距离坠落受伤。 (二)间接原因 1.技术方面。 一是事发的第 14 号高处作业吊篮的悬吊平台两侧均未设置安全钢丝绳; 二是马洪伟、 刘博、 张可可 3 人均未系安全带、未佩戴安全帽;三是马洪伟、刘博、张可可 3 人均无建筑施工高 处作业吊篮安装拆卸作业资格, 属无证作业; 四是建筑工地多个高处作业吊篮的悬吊平台均 未设置安全钢丝绳,相邻的悬吊平台违规共用一个悬挂机构。 2.管理方面。 一是枣庄市丰业房地产开发有限公司安全生产主体责任不落实。 未建立本单位安全生产责任 制; 未
11、组织制定本单位安全生产管理制度; 未依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管 理人员, 未设置本单位技术管理机构并配备安全技术人员; 未确定符合条件的分管安全生产 的负责人、技术负责人;未组织建立安全生产风险管控机制,未及时督促、检查安全生产工 作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织开展安全生产教育培训工作;未依法开展安全生 产标准化建设、安全文化建设和班组安全建设工作;未组织制定事故应急救援预案;主要负 责人未进行专门的安全生产教育培训并取得相应资格证书; 在未办理相关施工许可等手续的 情况下, 擅自开工建设; 违规将枣庄润丰新能源科技有限公司综合楼项目外墙装饰工程发包 给枣庄市新厦装饰工程
12、有限公司,双方未签订书面施工合同,未签订专门的安全管理协议; 未对施工项目实施安全管理,存在以包代管行为;对发现的安全隐患拒不整改;未按照有关 规定聘请监理机构进行安全监理。 二是枣庄市新厦装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实。未健全本单位安全生产责任 制;未健全本单位安全生产管理制度;未组织建立安全生产风险管控机制,未及时督促、检 查安全生产工作, 未及时消除生产安全事故隐患; 未按规定组织开展安全生产教育培训工作; 未依法开展安全生产标准化建设、 安全文化建设和班组安全建设工作; 未按规定组织制定并 实施事故应急救援预案;主要负责人未进行专门的安全生产教育培训并取得相应资格证书; 违规承
13、包枣庄润丰新能源科技有限公司综合楼项目外墙装饰工程, 未与枣庄市丰业房地产开 发有限公司签订书面施工合同, 未签订专门的安全管理协议; 未与枣庄市延昌机电工程有限 安全管理资料微信号:safety2019 公众号:安全人联盟 更多资料尽在知识星球:安全人联盟 https:/ 公司在合同中约定双方安全管理职责或签订专门的安全管理协议; 未严格履行项目安全管理 职责,存在对吊篮施工人员资质把关不严,未及时发现并制止吊篮作业违规行为,日常检查 不严不细。 三是枣庄市延昌机电工程有限公司安全生产主体责任不落实。未建立本单位安全生产责任 制; 未组织制定本单位安全生产管理制度; 未依法设置安全生产管理机
14、构并配备安全生产管 理人员, 未设置本单位技术管理机构并配备安全技术人员; 未确定符合条件的分管安全生产 的负责人、技术负责人;未组织建立安全生产风险管控机制,未及时督促、检查安全生产工 作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织开展安全生产教育培训工作;未依法开展安全生 产标准化建设、安全文化建设和班组安全建设工作;未组织制定并实施事故应急救援预案; 主要负责人未进行专门的安全生产教育培训并取得相应资格证书; 未与枣庄市新厦装饰工程 有限公司在合同中约定双方安全管理职责或签订专门的安全管理协议; 施工现场安全管理不 力,安排不具备吊篮作业资格的人员进行高处吊篮作业,未对吊篮作业人员进行岗前培训,
15、 未进行安全技术交底, 未制定作业方案, 未给吊篮作业人员配备劳动防护用品并监督正确佩 戴;吊篮高空作业期间未安排专人现场监护。 四是薛城区住房城乡建设局履职尽责不到位,安全监管存在盲区。贯彻落实省、市、区各类 专项整治活动不严不细,打非治违工作开展不力,对非法建设项目打击整治不到位,属地监 管责任不明确,事发项目自今年 3 月份开工至今,始终未对其进行监督检查,未及时发现并 制止枣庄润丰新能源科技有限公司综合楼项目违法建设行为。 (三)事故性质 通过调查,调查组一致认定枣庄市丰业房地产开发有限公司“828”一般高处坠落事故是一起 一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任单位及责任人员的处理
16、建议 依据中国共产党纪律处分条例 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查 处理条例 山东省安全生产条例 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 山东 省生产安全事故报告和调查处理办法 等法律法规和规章的有关规定, 对事故有关责任单位 及责任人员的责任认定及处理建议如下: (一) 建议免予责任追究的人员 马洪伟、刘博、张可可,枣庄市延昌机电工程有限公司建筑施工高处作业吊篮安装拆卸作业 人员,3 人安全意识淡薄,均无建筑施工高处作业吊篮安装拆卸作业资格,无证上岗进行吊 篮移位高处作业,其中事发的 14 号吊篮前期由马洪伟安装并多次进行移位,该事故发生前 3 人移位作业均未采取系安全带、
17、 戴安全帽等任何安全防护措施, 3 人对事故的发生负有直 接责任,鉴于马洪伟、刘博在事故中死亡、张可可受伤,建议免予追究其 3 人责任。 (二)建议移交司法机关依法处理的人员 孟子龙,男,30 岁,群众,枣庄市延昌机电工程有限公司承揽业务人员。未对承揽业务履 安全管理资料微信号:safety2019 公众号:安全人联盟 更多资料尽在知识星球:安全人联盟 https:/ 行安全生产管理职责, 安排不具备建筑施工高处吊篮安装拆卸作业资格的人员进行高处吊篮 作业,未制定吊篮作业方案,未进行安全生产教育培训,未进行安全技术交底,未给吊篮作 业人员提供劳动防护用品并监督正确佩戴, 吊篮高空作业期间未安排
18、专人现场监护, 施工人 员安全意识薄弱,现场安全管理混乱,且事故调查期间提供虚假伪造的安全生产许可证,对 事故的发生负有主要责任。 建议依据 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的 解释 ,移交司法机关依法追究其刑事责任。 (三)对事故其他有关责任人员的责任认定及处理建议 1.张延昌,男,51 岁,群众,枣庄市延昌机电工程有限公司总经理。未履行主要负责人安全 生产管理职责,未建立本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产管理制度;未依 法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员, 未设置本单位技术管理机构并配备安全 技术人员;未确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人;未组
19、织建立安全生产风 险管控机制,未及时督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织开展 安全生产教育培训工作; 未依法开展安全生产标准化建设、 安全文化建设和班组安全建设工 作; 未组织制定并实施事故应急救援预案; 本人未进行专门的安全生产教育培训并取得相应 资格证书; 未与枣庄市新厦装饰工程有限公司在合同中约定双方安全管理职责或签订专门的 安全管理协议; 对施工现场安全管理不力, 安排不具备吊篮作业资格的人员进行高处吊篮作 业,未对吊篮作业人员进行岗前培训,未进行安全技术交底,未制定吊篮作业方案,未给吊 篮作业人员配备劳动防护用品并监督正确佩戴, 吊篮高空作业期间未安排专人现场监
20、护, 对 事故的发生负有重要领导责任。建议依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项 的规定,由枣庄市应急局对其处以 2018 年年收入 30%的罚款的行政处罚。 2.樊腾运,男,30 岁,群众,枣庄市新厦装饰工程有限公司项目安全员。未认真履行安全员 安全生产管理职责, 对吊篮作业人员资质把关不严, 对吊篮作业人员安全生产教育培训不力, 对吊篮施工现场安全监管不到位, 未及时发现并制止吊篮作业人员违规行为, 日常安全检查 不严不细,对事故的发生负有直接管理责任。建议依据山东省安全生产条例第四十五条 第二款规定,并结合山东省安全生产行政处罚自由裁量基准 ,由枣庄市应急局对其处以 罚款壹万玖仟元
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