按病种分值付费.pdf

1、1. 主要做法 1.1 年度基准病种及其分值的确定。筛选临床路径明确、 并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的 病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基准病种 为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD-10 编码为 J03.901 ，次均 住院费用 3015 元，确定其病种分值为1000 分。 1.2 确定病种及分值。以银川市医院2013、2014 年出院 病人按主要诊断国际疾病分类ICD-10 编码筛选发生20 例以 上的病种（占95% ），每个病种去掉高低两头，测算出每个 病种平均费用，除以基准病种次均费用计算出各病种分值。 2015 年共确定了细菌性痢疾等1340 种病种，2

2、016 年调整 45 个病种分值，增加301 个病种及分值。各病种分值各病种 的平均住院费用基准病种的平均住院费用基准病种分 值。 1.3 费用异常病例的病种分值确定。当参保人员在定点 医疗机构发生住院费用为该病种在其医疗机构的分值1.5 倍 以上或 80% 以下时为费用异常。1.5 倍以上的分值确定为： （该病例的住院费用基准病种的平均住院费用-1.5+1 ） 基准病种分值。80% 以下的分值确定为：该病例的住院费用 基准病种的平均住院费用基准病种分值。未列入病种 分值表的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种 分值 （该病种合理住院费用基准病种的住院费用）基 准病种分值 90% 。 1

3、.4 医疗机构等级系数确定。各协议医疗机构等级系数 由银川市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为 协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同 种疾病所需均次住院费用的比例关系。2016 年等级系数按三 级甲等定点医疗机构1、其他三级定点医疗机构0.9 、二级 定点医疗机构0.8 、 一级定点医疗机构 （社区卫生服务中心） 0.6 、乡镇卫生院0.45 分别确定。 1.5 预算管理。 根据参保人数、缴费基数、财政补助、 利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供 分配的统筹基金总量。在提取10% 的风险储备金后，再提取 按床日付费（精神病院）、按服务项目付费（肾透析按

4、人头 包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药 品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定 点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额 为本年度预结算总额。 1.6 月预结算。 依据住院医疗费用可分配总额及各医院 每月出院参保病人病种分值之和( 按相应等级系数折算后的 分值 ) ，计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的 分值分别结算费用。 1.7 年终决算。 年度末，对各定点医疗机构结算费用进 行决算。定点医院住院服务不足病种分值的80% ，医保据实 结算费用；服务达到80%-100% 的，均按 100% 计算分值，支 付费用；超过病种分值100%-150% 之间的由定点医院自负； 150% 以上的，经审核属于重大、疑难的因病施治费用医保予 以结算。 1.8 考核系数。 反映各定点医疗机构费用的控制和质量 的监管、切实保障参保职工权益等方面实际运行数据与控制 标准之间的比例关系。定点医疗机构年度考核系数为所有考 核指标的均值。考核系数的结果影响定点医疗机构年度决算 分值，年度决算分值=发生分值考核系数。考核指标项目 为重复住院率，人均住院费用增长率，实际报销比例。