住院患者自费药品知情同意书.docx

1、寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 住院号 性别 患者住址 年龄科室床号 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 使用以下自费药品治疗， 科诊治，因疾病诊治需要，目前 药品（或诊疗项目）剂量患者/法定监护人 /委托代理人 我已被告知如下情况： 1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农 合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。 2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。 3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期 目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺

2、。 4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。 综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期：年月日时分 使用自费药品和医用耗材告知同意书 性别年龄 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社 会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择 是否使用此种自费药品/材料。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 自 费 药委托人意见： 医生 签字 签名 日期耗材的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或 其授权的亲属在此签名） 材料的费用。行承担责任。 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。