医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表.pdf

1、附件 1： 医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150 分） 重点要求检查方法与检查内容 扣分 依据 1. 落实法律、法规、规章和规范 性文件，加强医疗机构药事管 理。（ 5 分） 医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实 措施及相应纪录。未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5 分。 2. 落实处方管理办法，加强 处方规范化管理。（35 分） 2.1 （ 6 分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，按照中国国家处方集，制定本机构的处方 集，确定本机构的基本药品供应目录，有

2、促进临床合理用药的持续改进措施，缺1 项扣 2 分。 2.2 （ 15 分）随机抽查2010 年 8 月 1 日 2011 年 4 月 31 日期间门诊含抗菌药物处方100 张 , 按照处方管理办法及 医院处方点评管理规范（试行）的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5 分；抽查超说明书用 药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。 2.3 （ 8 分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4 分。 2.4 （ 6 分）认真执行医院处方点评管理规范（试行），落实处方点评制度。成立相应机构，定期开展点评工作。对 不合理用药和超常处方应进行专项

3、点评和干预，并采取行政处置措施。查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评 工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗 菌药物的合理使用。未开展工作，扣6分。不能有效指导临床，扣3 分。 3. 执行抗菌药物临床应用指导 原则、卫生部办公厅关于抗 菌药物临床应用管理有关问题的 通知（卫办医政发,2009? 38 号）文件情况。提高抗菌药物临 床合理应用水平。（55 分） 3.1 （ 30 分）随机抽查2010 年 8 月 1 日 -2011 年 4 月 31 日间 30 例 I 类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股 沟疝修补术

4、、闭合性骨折4 种手术中任选3 种，选中的手术不可少于5 例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。按照有关 规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1 处不合理扣1 分；如上述手术病例数不 够，发现其他类别手术抗菌药物不合理使用每处扣1 分； 3.2 （ 15 分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。制度及分级管理目录有缺限扣2 分，无特殊管理类抗菌药物处方授 权及相应监管措施扣5 分；抽查10 份 2010 年 8 月 1 日 -2011 年 4月 31 日应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知（卫办医政发,2009? 38 号）规定的特殊管理类抗

5、菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管 理类抗菌药物的，1例扣 5 分； 3.3 （ 10 分）检查2010 年及 2009 年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事 管理组织解释清单合理性； 3.3.1 用药量排序前十位的药物中，抗菌药物4 个的，扣3 分； 3.3.2 无正当理由进入上述清单的用药，每发现1 个品种扣3 分。未对进入上述清单的抗菌药物定期进行合理性分析， 扣 5 分。 4. 建立抗 菌药物合 理应用培 训、教 育、监 测、预警 机制。 （ 35 分） 4.1 有健全的抗菌 药物合理应用宣 传、培训、监督、 预警、考核、处罚 机制，明确

6、其在医 疗质量管理体系中 的地位。（ 20 分） 4.1.1 （4 分）建立定期对医务人员合理用药知识及新员工岗前培训、考核制度，并能有效执行。检查检查文件、记录， 无制度或制度未执行扣4 分，制度执行有缺陷扣1-2 分。 4.1.2 （ 6 分） 抽查 2 名医师、 2 名药师、 2 名护士，询问抗菌药物临床应用管理规定。不能回答或回答错误，每人扣5 分。回答不完善，每人扣1-2 分。 4.1.3 （10 分）认真开展抗菌药物动态监测及超常预警工作，对超常用药及时干预，定期分析、公布监测及干预结果， 持续改进效果明显。合理用药监测网单位及时准确上报规定数据。未开展动态监测及超常预警工作，一项

7、扣5 分；未及 时干预或改进效果不明显，扣5 分；未定期分析、公布结果，扣2 分。未及时上报数据，扣5 分。上报数据有缺陷，扣2 分。 4.2 （ 10 分）定期或不定期对重点部门进行微生物的培养与监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率50% 。发布本院的细菌谱及药敏情 况。药剂科提供常用药品（按使用量前20 位品种计算）中，检验科可提供临床药敏试验的抗生素品种的所占比重50% 。定期开展住院病历抗 感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。达不到规定，一项扣2 分。 4.3 （ 3 分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣3分。

8、4.4 （ 2 分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。不符 合要求，扣2 分。 3. 落实 麻醉药 品和精神 药品管理 条例、 处方管 理办法 和相关药 品临床应 用指导原 则，加强 麻醉药 品、精神 药品的购 置、保 管、使用 11.1 麻醉药品与第 一类精神药品管理 执行三级管理规定 和“五专”管理要 求。（ 14 分） 11.1.1 （3 分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1 项不符合规定扣3 分； 11.1.2 （3 分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1 项不符合规定

9、扣3 分； 11.1.3 （5 分）抽查30 份 2010 年 3 月 1日 7 月 31 日期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂 量， 1 处不合格扣1分； 11.1.4 （3 分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和 防止内部盗用的措施），不符合规定扣3 分。 及其他特 殊药品管 理。（ 20 分） 11.2 （4 分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣2 分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2 分； 11.3 （2 分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣 1 分。