心血管内科病历.pdf

1、住院病历住院病历 姓名 钱桂峰 职业 退休工人 性别 男 工作单位 沧县电力局 年龄 66 岁 住址 沧县大官厅乡东留肖村 145 号 婚姻 已婚 供史者 患者本人及家属 出生地 沧县 入院日期 2011-09-21 08:45:45 民族 汉族 记录日期 2011-09-21 09:33:57 主诉主诉 胸痛半天。 现病史现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油1 片后，约 2 分钟后缓解， 此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、 心悸，含服“硝酸甘油”2 片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的 ST 段改变，T 波 倒置，心肌酶正

2、常，给予“硝酸甘油”注射液 10 mg 静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急 诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征” ，遂收住我科。 发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。 既往史 慢性支气管炎病史 5 年，否认“肝炎” 、 “结核” 、 “伤寒”等传染病病史。无中 毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。 系统回顾 头颅五官 头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及 流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统 1998 年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日 3050 ml,冬季加重，偶发热时咳 脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系统 除前述病史外，无胸闷

3、、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性 呼吸困难史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪 异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史 生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟 40 年：60 支日，无饮酒嗜 好，否认冶游史。 婚育史 25 岁结婚，

4、爱人今年 67 岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。 家 族 史 父 母 体 健 ， 子 女 体 健 。 否 认 家 族 遗 传 病 及 其 他 特 殊 疾 病 病 史 。 体格检查 体温 35.4 脉搏 82 次分 呼吸 18 次分 血压 140/85mmHg 一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作 皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部及器官 头颅 无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动 自如

5、，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口 口唇无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽不充血，扁桃体无肿 大。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏 视诊 两侧呼吸运动对称。 触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音， 两肺下界在锁骨中线第 6 肋间、 腋中线第 8 肋间、 肩胛下角线第 10 肋间， 移动度

6、 6cm。 听诊 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，博动范围正常。 触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心脏相对浊音界如下： 听诊 心率 82 次分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。P2 A2，P2无亢进及分裂，无心包摩擦音。 血管 桡动脉：脉率 82 次分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常， 。 周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。 腹部 视诊 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触诊 腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊、

7、肾未触及，肝颈静脉回流征 阴性。无液波震颤。未触及包块。 叩诊 呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音，双 肾区无叩击痛。 听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门与外生殖器 无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。辜丸及附辜正常，无 压痛阴囊无水肿、充血、皲裂。 脊柱 脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。 四肢 四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾） ，关节无红肿，运 动自如。 神经反射 右(cm) 肋间 左(cm) 1 II 4 2 III 5 3 IV 6 V 7 锁骨中线距前正中线 9 c

8、m. 腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查 血常规 血红蛋白 138g/L，红细胞 5.0 1012 /L,白细胞 18.7 109 /L，中性 0.61，淋巴 细胞 0.37 X 线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋 膈角锐利。 心电图：窦性心律，V1V6 ST 一 T 改变，T 波倒置。 病历摘要 病人男性,49 岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症 状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的 ST 段改变，给予扩血管治疗后有好转。入 我院后胸痛、胸闷症状略有缓解。体温 35. 4C，体格检查无明显异常。WBC18.7X109L, N 0.61。心电图 V1V6 STT 改变。 初步诊断初步诊断 1.冠心病 2.慢性支气管炎 住院医师签名： 陈然 主治医师审签： 2011 年 09 月 21 日