心血管内科病历.doc

1、住院病历住院病历 姓名 钱桂峰职业退休工人 性别 男工作单位 沧县电力局 年龄 66 岁住址 沧县大官厅乡东留肖村 145 号 婚姻 已婚供史者 患者本人及家属 出生地 沧县入院日期 2011-09-21 08:45:45 民族 汉族记录日期 2011-09-21 09:33:57 主诉主诉胸痛半天。 现病史现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油1 片后，约 2 分钟后缓解， 此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、 心悸，含服“硝酸甘油”2 片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的 ST 段改变，T 波 倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油

2、”注射液 10 mg 静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急 诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征” ，遂收住我科。 发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。 既往史慢性支气管炎病史 5 年，否认“肝炎” 、 “结核” 、 “伤寒”等传染病病史。无中 毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。 系统回顾 头颅五官 头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及 流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统1998 年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日 3050 ml,冬季加重，偶发热时咳 脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无

3、活动后气急、夜间阵发性 呼吸困难史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪 异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟 40 年：60 支日，无饮酒嗜 好，否认冶游史。 婚育史25 岁结婚，爱人今年 67 岁，身体健康，夫妻关系和

4、睦，生育一子一女。 家 族 史父 母 体 健 ， 子 女 体 健 。 否 认 家 族 遗 传 病 及 其 他 特 殊 疾 病 病 史 。 体格检查 体温 35.4脉搏 82 次分呼吸 18 次分血压 140/85mmHg 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作 皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部及器官 头颅无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。 眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动 自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳听力正常，外耳道无分泌物

5、，耳廓、乳突无压痛。 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口口唇无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽不充血，扁桃体无肿 大。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏 视诊两侧呼吸运动对称。 触诊两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊呈清音， 两肺下界在锁骨中线第 6 肋间、 腋中线第 8 肋间、 肩胛下角线第 10 肋间， 移动度 6cm。 听诊两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心

6、脏 视诊心前区无隆起，心尖搏动于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，博动范围正常。 触诊心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊心脏相对浊音界如下： 听诊心率 82 次分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。P2 A2，P2无亢进及分裂，无心包摩擦音。 血管 桡动脉：脉率 82 次分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常， 。 周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。 腹部 视诊腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触诊腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，肝颈静脉回流征 阴性。无液波震颤。未触及包块。 叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨

7、中线上第 5 肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音，双 肾区无叩击痛。 听诊肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门与外生殖器无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。辜丸及附辜正常，无 压痛阴囊无水肿、充血、皲裂。 脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。 四肢四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾） ，关节无红肿，运 动自如。 神经反射 右(cm)肋间左(cm) 1II4 2III5 3IV6 V7 锁骨中线距前正中线 9 cm. 腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查 血常规

8、血红蛋白 138g/L，红细胞 5.0 1012/L,白细胞 18.7 109/L，中性 0.61，淋巴 细胞 0.37 X 线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋 膈角锐利。 心电图：窦性心律，V1V6ST 一 T 改变，T 波倒置。 病历摘要 病人男性,49 岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症 状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的 ST 段改变，给予扩血管治疗后有好转。入 我院后胸痛、胸闷症状略有缓解。体温 35. 4C，体格检查无明显异常。WBC18.7X109L, N 0.61。心电图 V1V6STT 改变。 初步诊断初步诊断 1.冠心病 2.慢性支气管炎 住院医师签名：陈然 主治医师审签： 2011 年 09 月 21 日