江苏昆山粉尘爆炸事故调查报告.docx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《江苏昆山粉尘爆炸事故调查报告.docx》由用户(淡淡的紫竹语嫣)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 江苏 昆山 粉尘 爆炸 事故 调查报告
- 资源描述:
-
1、江苏昆山“82”特别重大爆炸事故调查报告 江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “82”特别重大爆炸事故调查报告 2014 年 8 月 2 日 7 时 34 分,位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区 (以下简称昆山开发区)的昆山中荣金属制品有限公司(台商独资企业,以下简称 中荣公司)抛光二车间(即 4 号厂房,以下简称事故车间)发生特别重大铝粉尘爆 炸事故,当天造成 75 人死亡、185 人受伤。依照生产安全事故报告和调查处 理条例(国务院令第 493 号)规定的事故发生后 30 日报告期,共有 97 人死亡、 163 人受伤(事故报告期后,经全力抢救医治无效陆续死亡 49 人,尚有 95
2、 名伤 员在医院治疗,病情基本稳定),直接经济损失 3.51 亿元。 事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记、李克强总理立即作 出重要批示,要求全力救治伤员,做好遇难者亲属安抚工作,查明事故原因,追 究责任人责任,吸取血的教训,强化安全生产责任制,保障人民群众生命财产安 全。张高丽、刘延东、马凯副总理,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要 批示。受习近平总书记、李克强总理委派,8 月 2 日下午王勇国务委员带领国务 院相关部门负责同志赶赴现场, 组织指挥抢险救援, 全力开展对受伤人员的救治, 调动全国数十名专家支持医疗救助工作,到 11 家医院慰问受伤人员,对做好善 后处理和事故调
3、查工作提出了明确要求。 依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法 规,经国务院批准,8 月 4 日,成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长,安全 监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有 关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“82”特 别重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请 最高人民检察院派员参加,聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电 气等方面的院士、专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查
4、取证、实验测试、检测鉴定和专家 分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认 定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事 故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。 一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 中荣公司成立于 1998 年 8 月,是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司 英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业, 位于昆山开 发区南河路 189 号, 法人代表吴基滔(中国台湾人)、 总经理林伯昌(中国台湾人), 注册资本 880 万美元,总用地面积 34974.8 平方米,规划总建筑面积 33746
5、.6 平方米,员工总数 527 人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加 工,主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等,设计年生产能力 50 万件,2013 年主营业务收入 1.65 亿元。 2.建设情况。 该公司于 1998 年 8 月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年 9 月开始 一期建设(电镀车间、前处理车间、宿舍)。2002 年 5 月进行二期建设(2 个抛铜 车间)。2004 年 6 月开始三期建设(4 个厂房、办公楼及毛坯检验区),其中 4 号 厂房为本次事故厂房,该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计,江苏省涟水 县建筑安装工程公司承建,2005 年投入使用。 (二)事
6、故车间情况。 1.建筑情况。 事故车间位于整个厂区的西南角, 建筑面积 2145 平方米, 厂房南北长 44.24 米、东西宽 24.24 米,两层钢筋混凝土框架结构,层高 4.5 米,每层分 3 跨,每 跨 8 米。屋顶为钢梁和彩钢板,四周墙体为砖墙。 厂房南北两端各设置一部载重 2 吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯, 每层北 端设有男女卫生间,其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门(4 米4 米)2 个,地面为水泥地面,二层 楼面为钢筋混凝土。 2.工艺布局。 事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间,共设计 32 条生产线,一、二层各 16 条,每条生产线设有 12 个工位,沿车间横向布置,
7、总工位数 384 个。该车间生 产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌(中荣公司总经理)自己完成。 事故发生时,一层实际有生产线 13 条,二层 16 条,实际总工位数 348 个。 打磨抛光均为人工作业,工具为手持式电动磨枪(根据不同光洁度要求,使用粗 细不同规格的磨头或砂纸)。 3.除尘系统。 2006 年 3 月,该车间一、二层共建设安装 8 套除尘系统。每个工位设置有 吸尘罩,每 4 条生产线 48 个工位合用 1 套除尘系统,除尘器为机械振打袋式除 尘器。2012 年改造后,8 套除尘系统的室外排放管全部连通,由一个主排放管排 出。 事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均
8、未按规定采取接 地措施。 除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包(设计、设备制造、施工 安装及后续改造)。 4.工作时间及人员配置。 事故车间工作时间为早 7 时至晚 7 时,截至 2014 年 7 月 31 日,车间在册员 工 250 人。 (三)事故发生时现场人员情况。 现场共有员工 265 人,其中:车间打卡上班员工 261 人(含新入职人员 12 人)、本车间经理 1 人、临时到该车间工作人员 3 人。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 (一)事故发生经过。 2014 年 8 月 2 日 7 时,事故车间员工上班。7 时 10 分,除尘风机开启,员 工开始作业。7 时 3
9、4 分,1 号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传 播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成 47 人死亡、 当天经送医院抢救无效死亡 28 人,185 人受伤,事故车间和车间内的生产设备 被损毁。 (二)救援及现场处置情况。 8 月 2 日 7 时 35 分,昆山市公安消防部门接到报警,立即启动应急预案, 第一辆消防车于 8 分钟内抵达,先后调集 7 个中队、21 辆车辆、111 人,组织了 25 个小组赴现场救援。8 时 03 分,现场明火被扑灭,共救出被困人员 130 人。 交通运输部门调度 8 辆公交车、3 辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护 部门立即
10、关闭雨水总排口和工业废水总排口,防止消防废水排入外环境,并开展 水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品, 防范发生次生事故。 江苏省及苏州市人民政府接到报告后,立即启动了应急预案,省委书记罗志 军、省长李学勇,省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关 领导及有关部门负责同志赶赴事故现场,及时成立现场指挥部,组织开展应急救 援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动 120 余人投入事故救援和伤员救治工作。 (三)医疗救治和善后处理情况。 地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、 事故伤亡人员家属接待及 安抚、遇难者身份确认和
11、赔偿等工作,按照医疗救治、善后安抚两个“一对一” 的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,全力开展善 后工作,保持了社会稳定。 卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作,面对伤员伤势严重、抢救任务 十分艰巨的情况,克服困难,集中力量,调动各方医疗专家、器械、药品等,投 入救治工作。 三、事故原因和性质 (一)直接原因。 事故车间除尘系统较长时间未按规定清理,铝粉尘集聚。除尘系统风机开启 后,打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1 号除尘器集尘桶锈蚀 破损,桶内铝粉受潮,发生氧化放热反应,达到粉尘云的引燃温度,引发除尘系 统及车间的系列爆炸。 因没有泄爆装置, 爆炸产
12、生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口 喷出,导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击,造成群死群伤。 原因分析: 由于一系列违法违规行为,整个环境具备了粉尘爆炸的五要素,引发爆炸。 粉尘爆炸的五要素包括:可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。 1.可燃粉尘。 事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉,主要成分为 88.3%的铝和 10.2%的硅, 抛光铝粉的粒径中位值为 19 微米,经实验测试,该粉尘为爆炸性粉尘,粉尘云 引燃温度为 500。事故车间、除尘系统未按规定清理,铝粉尘沉积。 2.粉尘云。 除尘系统风机启动后,每套除尘系统负责的 4 条生产线共 48 个工位抛光粉 尘通过一条管
13、道进入除尘器内,由滤袋捕集落入到集尘桶内,在除尘器灰斗和集 尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。 3.引火源。 集尘桶内超细的抛光铝粉, 在抛光过程中具有一定的初始温度, 比表面积大, 吸湿受潮,与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后,在集尘桶上方形成一定 的负压,加速了桶内铝粉的放热反应,温度升高达到粉尘云引燃温度。 (1)铝粉沉积:1 号除尘器集尘桶未及时清理,估算沉积铝粉约 20 千克。 (2)吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨;平均气温 31,最高气温 34,空 气湿度最高达到 97%;1 号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。 (3)反应放热:根据现场条件,利用化学反应热力学理论,模
14、拟计算集尘桶 内抛光铝粉与水发生的放热反应, 在抛光铝粉呈絮状堆积、 散热条件差的条件下, 可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度 500。 桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下, 可发生“铝热反应”, 释放大量热量使体系的温度进一步增加。 放热反应方程式: 2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。 在除尘器风机作用下,大量新鲜空气进入除尘器内,支持了爆炸发生。 5.空间受限。 除尘器本体为倒锥体钢壳结构,内部是有限空间,容积约 8 立方米。 (二)管理原因。 1.中荣公司无视国家法律,违法违
15、规组织项目建设和生产,是事故发生的主 要原因。 (1)厂房设计与生产工艺布局违法违规。 事故车间厂房原设计建设为戊类,而实际使用应为乙类,导致一层原设计泄 爆面积不足,疏散楼梯未采用封闭楼梯间,贯通上下两层。事故车间生产工艺及 布局未按规定规范设计,是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过 密,作业工位排列拥挤,在每层 1072.5 平方米车间内设置了 16 条生产线,在 13 米长的生产线上布置有 12 个工位,人员密集,有的生产线之间员工背靠背间 距不到 1 米,且通道中放置了轮毂,造成疏散通道不畅通,加重了人员伤害。 (2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。 事故车间除尘系统改
16、造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司 设计、 制造、 施工安装。 除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、 未按 粉 尘爆炸泄压指南(GB/T15605-2008)要求设置泄爆装置,集尘器未设置防水防潮 设施,集尘桶底部破损后未及时修复,外部潮湿空气渗入集尘桶内,造成铝粉受 潮,产生氧化放热反应。 (3)车间铝粉尘集聚严重。 事故现场吸尘罩大小为 500 毫米200 毫米, 轮毂中心距离吸尘罩 500 毫米, 每个吸尘罩的风量为 600 立方米/小时,每套除尘系统总风量为 28800 立方米/ 小时,支管内平均风速为 20.8 米/秒。按照铝镁粉加工粉尘防爆安全规程 (GB1726
17、9-2003)规定的 23 米/秒支管平均风速计算,该总风量应达到 31850立 方米/小时,原始设计差额为 9.6%。因此,现场除尘系统吸风量不足,不能满足 工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时,企业未按规定及时清 理粉尘,造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多,加大了爆炸威力。 (4)安全生产管理混乱。 中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范,盲目组织生产,未建立岗位安 全操作规程,现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度, 无隐患排查治理台账。风险辨识不全面,对铝粉尘爆炸危险未进行辨识,缺乏预 防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训,安全生产教
18、育培 训责任不落实,造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。 (5)安全防护措施不落实。 事故车间电气设施设备不符合爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范 (GB50058-1992)规定,均不防爆,电缆、电线敷设方式违规,电气设备的金属外 壳未作可靠接地。现场作业人员密集,岗位粉尘防护措施不完善,未按规定配备 防静电工装等劳动保护用品,进一步加重了人员伤害。 2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重 视不够,是事故发生的重要原因。 (1)昆山开发区不重视安全生产,属地监管责任不落实,对中荣公司无视员 工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力,没有落实
19、 安全生产责任制,没有专门的安全监管机构,对安全监管职责不清、人员不足、 执法不落实等问题未予以重视和解决, 落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工 企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底;未能吸取辖区内曾发生的多起金属 粉尘燃爆事故教训,未能举一反三组织全面排查、消除隐患。 (2)昆山市忽视安全生产,安全生产责任制不落实,对区镇和部门安全生产 考核工作流于形式,组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底,未认真落实 国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作;对所属区镇和 部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察;未能吸取辖区内发生的多起金 属粉尘燃爆事故教训,未能举一反三组织全
20、面排查,消除隐患。 (3)苏州市对安全生产工作重视不够,贯彻落实国家和江苏省安全生产工作 部署要求不认真、不扎实,对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全 生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位,对安全监管部门未及时开展专 项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力,未按要求检查 隐患排查治理体系建设工作落实情况。 3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责,审批把关不严, 监督检查不到位,专项治理工作不深入、不落实,是事故发生的重要原因。 (1)安全监管部门。 昆山开发区经济发展和环境保护局(下设安全生产科)履行安全生产监管职 责不到位,安全培训把关不严,专
21、项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工 作不力,铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位,对辖区涉及铝 镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明,未能认真吸取辖区 内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人 员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力,未能及时发现和纠正中荣公 司粉尘长期超标问题,未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除,对中荣公司 长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。 昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、 不彻 底, 未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查 并摸清基本
22、情况,未对各区(镇)铝镁制品机加工企业统计情况进行核实,致使中 荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产 检查工作流于形式, 多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉 尘超标可能引起爆炸的重大隐患, 对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混 乱问题失察。对辖区内区(镇)安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察,对 昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察, 未认真吸取事故教训并重点防范。 苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治 理,未制定专项治理方案,工作落实不到位,对各县区落实情况不掌握。督促各 县区开展冶金等工商贸行业企业
23、粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实,指导检 查不到位。 江苏省安全监管局督促指导苏州市、 昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专 项治理工作不到位,没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉 尘爆炸隐患排查治理工作。 (2)公安消防部门。 昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、 验收中未 按照建筑设计防火规范(GBJ16-87,2001 年修订版)发现并纠正设计部门错 误认定火灾危险等级的问题,简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常监管 不到位,未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局 2013 年部署的非法建 筑消防安全专项整治工作落实不力,未排查出中荣公司存在
24、的问题。 苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、 验收审批的 有关要求,未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日 常监管工作中存在的问题, 对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失 察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。 (3)环境保护部门。 昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实, 未发现和纠正 中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、 未按规定履行环 保竣工验收程序即投产运行等问题。 对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进 行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题,
25、监督检 查不到位,未及时向上级环境保护部门报告组织验收,也未督促企业落实整改措 施。 对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查,未对除尘设施设备是否符合 相关技术标准及其运行情况进行检查。 昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响 评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履 行环境保护设施竣工验收职责, 未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产 线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。 未按要求对被列为重点 污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、 铝粉尘排放情况进行检查监 测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。 苏州市环
展开阅读全文