实验学校学生疫情防控健康申报表.doc
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- 关 键 词:
- 实验学校 学生 疫情 健康 申报
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实验学校学生健康申报表 姓名性别出生年月 身份证号码联系电话 单位 家庭住址目前健康状况 返金返武 14 天前是否到过省外是否 返金 14 天前是否到过重点疫区是否 返金 14 天前是否接触过来自重点疫区的发热或 有呼吸道症状的患者 是否 直属亲属及共同居住亲属健康状 况,是否来往其他重点疫区及有接 触(如有请说明) 家庭成员是否处 于居家隔离期? 起止日期为哪天 返金返岗前 14 天本人健康监测情况 日期 体温测量记录咳嗽其他情况 申报人承诺申报内容均为事实,若有瞒报、漏报问题, 愿按相关规定接受处理! 申报人: 申报时间:年月日
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