附件6：劳动者个人职业健康监护档案.doc

1、附件 6 档案编号： 劳动者个人职业健康监护档案劳动者个人职业健康监护档案 单位： 姓名： 性别： 建档时 间： 目目录录 1劳动者个人信息卡（表 6-1） 2工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2） 3历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3） 4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5其他职业健康监护资料 表表 6-16-1劳动者个人信息卡劳动者个人信息卡 档案号：档案号： 姓名姓名性别性别 照片照片 籍贯籍贯婚姻婚姻 文化程度文化程度嗜好嗜好 参加工作参加工作 时间时间 身份证号身份证号 职业史及职业病危害接触史职业史及职业病危害接触史 起止时间起止时间工作单位工作单位工种工种

2、接触接触 职业职业 病危病危 害因害因 素素 防护措施防护措施 年月日至 年月日 年月日至 年月日 年月日至 年月日 年月日至 年月日 既往病史既往病史 疾病名称疾病名称诊断时间诊断时间诊断医院诊断医院 治治 疗疗 结结 果果 备注备注 年月日 年月日 年月日 年月日 职业病诊断职业病诊断 职业病名称职业病名称诊断时间诊断时间诊断医院诊断医院 诊诊 断断 级级 别别 备注备注 年月日 年月日 年月日 表表 6-26-2 工作场所职业病危害因素检测结果工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓劳动者姓 名名： 档案号：档案号： 岗位岗位检测时间检测时间检测机构检测机构 职业病危害职业病危害 因素名

3、称因素名称 职业病危害职业病危害 因素检测结果因素检测结果 防护措施防护措施备注备注 表表 6-36-3历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查结果及处理情况 劳动者姓劳动者姓 名名： 档案号：档案号： 检查检查 日期日期 检查种类检查种类 检查检查 结论结论 检查检查 机构机构 岗位岗位 人员处理人员处理 情况情况 本人本人 签字签字 现场处理现场处理情情况况 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、 复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、 职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业 病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常 或其他疾患的划“” 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整 改达标情况，不需整改的可划“”