附件5：用人单位职业健康监护管理档案.doc

1、附件 5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业健康监护管理档案 用人单位： 职业卫生管理负责 人： 联系电话： 电子邮箱： 目目录录 1职业健康检查机构资质证书 2职业健康检查结果汇总表（表 5-1） 3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2） （附：职业健康监护结果评价报告） 4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告） 6职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5） 7职业健康监护档案汇总表（表 5-6） 表 5-1职业健康检查结果汇总

2、表 检查日期检查日期检查机构检查机构 体检体检 种类种类 应检应检 人数人数 实检实检 人数人数 检查结果（人数）检查结果（人数） 备注备注 未见异常未见异常复查复查疑似疑似禁忌症禁忌症其他疾患其他疾患 表表 5-25-2职业健康检查异常结果登记表职业健康检查异常结果登记表 车间：车间：体检类体检类 别：别：体检日期：体检日期：年年月月日日 - -年年月月日日 序号序号姓名姓名性别性别年龄年龄岗位岗位 接触职业病接触职业病 危害因素危害因素 可能导致可能导致 的职业病的职业病 体检结论与处理意见体检结论与处理意见 落实落实 情况情况 编 制：审 核（签名）：编制日 期：年月日 表表 5-35-

3、3职业病患者一览表职业病患者一览表 序序 号号 姓名姓名 性性 别别 出生日期出生日期 （年月日）（年月日） 接害接害 工龄工龄 车间车间、岗位岗位职业病名职业病名诊断机构诊断机构 诊断日期诊断日期 （年月日（年月日） 处理处理 情况情况 编制：审核（签 名）：编制日 期：年月日 表表 5-45-4疑似职业病患者一览表疑似职业病患者一览表 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 车间、岗位车间、岗位 接害接害 工龄工龄 疑似职业疑似职业 病名病名 体检机构体检机构 体检体检 日期日期 处理情况处理情况 编制：审核（签 名）：编制日 期：年月日 职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告 _安全

4、生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所： 我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工 人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体 检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职 业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人， 我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年月日 表表 5-55-5职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称企业名称法定代表人法定代表人 事故报告人事故报告人联系电话联系电话 基本情况基本情况: : 1 1发生

5、时间：发生时间：年年月月日日时时； 2 2 发生场所发生场所 （车间名称车间名称） ：岗位及工作内容岗位及工作内容； 3 3发病情况：接触人数发病情况：接触人数发病人数发病人数； 送医院治疗人数送医院治疗人数死亡人数死亡人数； 4 4可能产生职业病的有害因素名称：可能产生职业病的有害因素名称：。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见：对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告事件报告 情况情况 1 1报告时间报告时间年年月月日日时时 2 2报告单位报告单位： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：日期：年年月月日日 表表 5-65-6职业健康监护档案汇总表职业健康监护档案汇总表 部门部门/ /车间车间档案编号档案编号姓名姓名性别性别 建档时间建档时间 人员调离情况人员调离情况 备注备注 调离时间调离时间 是否提供档是否提供档 案复印件案复印件 劳动者劳动者 签字签字