肺结核临床路径.pdf

1、1 肺结核临床路径 一、肺结核临床路径标准住院流程 （ 一 ） 适用对象 : 1. 第一诊断肺结核（ ICD- 10：A16.0- A16.2 ） 。 2. 肺结核无并发症。 3. 肺结核不伴有其他系统疾病。 （ 二 ） 诊断依据 : 根据 临床诊疗指南 - 呼吸病学分册 （ 中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 肺 结核 诊治指南（ 2007 年修订版）（ 中华医学会结核病学分会 ） 。 1. 症状：咳嗽、咳痰三周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、乏力、 食欲降 低、体重减轻等。 2. 胸部影像诊断。 3. PPD 试验阳性或强阳性。 4. 病原学诊断 :直接涂片法、分离培养法结核杆

2、菌阳性为金标准。 （ 三 ） 治疗方案的选择 : 1. 氧疗 （必要时） 。 2. 规范抗结核治疗。 3. 抗菌治疗 （有合并其它细菌感染依据者 ） 。 4. 吸痰 （必要时） 。 5. 祛痰剂、支气管扩张剂 （必要时） 。 6. 止血 （咯血者） 。 7. 支持治疗。 （ 四 ） 标准住院日为2130 天: （ 五 ） 进入路径标准 : 1. 第一诊断必须符合ICD- 10：A16.0- A16.2 肺结核疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 2 （ 六 ） 入院后第1 3 天: 1. 必需的检查项目：

3、 （ 1 ） 血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、感染性疾病的检查； （ 2 ） 痰抗酸杆菌检查、病原学检查、胸部CT、心电图。 2. 根据患者病情可选择项目： （ 1 ） 肺功能 （ 适时 ） ； （ 2 ） B 超、超声心动（必要时） 。 （ 七 ） 治疗原则 : 1. 规范抗结核治疗。 2. 对症治疗。 3. 处理并发症。 （ 八 ） 出院标准 : 1. 一般状况良好。 2. 症状缓解。 3. 影像学吸收改变。 （ 九 ） 变异及原因分析 : 1. 存在严重的并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2. 病情加重，归入其他路径。 二、肺结核临床路径表单 3 适用对象：第一诊断为

4、肺结核（ ICD- 10：A16.0- A16.2 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 21-30 天 时间住院第1-3 天住院期间 主 要 诊 疗 工 作 口询问病史、 查体 口进行病情的初步评估及分类 口上级医师查房 口明确诊断、 决定诊疗方案 口完善实验室及辅助检查 口完成病历书写 口上级医师查房 口评估辅助检查的结果 口病情评估、 根据患者病情调整治疗方案、处理 可 能发生的并发症 口观察药物的不良反应 口住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 口肺结核常规护理 口一-三级护理 （根据病情） 口氧疗 （ 必要时） 口心电

5、、血氧饱和度检测 （必要时） 口吸痰 （ 必要时） 口规范抗结核治疗 口抗菌药物 （有合并其它细菌感染依据 ） 口祛痰剂、 支气管扩张剂 口止血 （ 咯血者） 口保肝治疗 （必要时） 口支持治疗 （必要时） 临时医嘱 : 口血常规、 尿常规、 便常规、肝肾功能、 血沉、 口感染性疾病检查（ 甲乙丙肝炎、 梅毒、艾滋病） 口痰抗酸杆菌检查、 痰病原学检查 口心电图、 胸部 CT 口肺功能 （适时） 口B 超、血气分析、 超声心动 （必要时） 长期医嘱 : 口肺心病常规护理 口一-三级护理 （ 根据病情） 口氧疗 口心电、 血氧饱和度检测 （ 必要时） 口吸痰 （必要时） 口规范抗结核治疗 口抗生

6、素治疗 （ 有合并其它细菌感染依据 ） 口祛痰剂、 支气管扩张剂 口止血 （咯血者） 口保肝治疗 （ 必要时） 口支持治疗 （ 必要时） 口根据病情调整药物 临时医嘱 口对症治疗 口复查血常规、 血沉、肝功 口痰抗酸杆菌检查 口血气分析和胸部CT(必要时 ) 口异常指标的复查 口耐药菌检测 （ 必要时） 主 要 护 理 工作 口入院宣教， 签署患者知情同意书 口分级特殊护理 口指导氧疗、 观察患者情况 口动静脉采血、 用药指导， 口进行戒烟建议和健康宣教 口饮食指导 口协助完成实验室检查及辅助检查 口观察患者一般情况及病情变化 口观察疗效及药物反应 口指导患者有效地咳嗽排痰 口指导陪护人员有效

7、预防 口疾病相关的健康教育 病情变 异记录 口无口有，原因： 1. 2. 口无口有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 4 时间出院前1-3 天 出院前 主 要 诊 疗 工 作 口上级医师查房 口评估治疗效果 口确定出院后治疗方案 口完成上级医师查房记录 口完成出院小结 口向患者交待出院后的注意事项 口交待定期复查肝功、 血常规 口预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 口基本同前 口根据病情调整 口保肝治疗 （ 必要时） 临时医嘱 口根据需要复查相关检查 出院医嘱 : 口出院带药并指导规范用药 口1 个月后门诊复查肝功一次，2 月复查胸片一次 口痰菌阳性者出院后3- 6 个月痰抗

8、酸杆菌检查 主要 护理 工作 口观察病人的一般情况 口观察疗效、 各种药物作用和副作用 口心理、生活护理 口出院准备指导 口出院注意事项 （ 戒烟、 避免烟雾吸入、 加强营养） 口帮助患者办理出院手续 口出院指导 病情变异记录 口无口有，原因： 1. 2. 口无口有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 5 三、肺结核临床路径表单患者告知单 姓名：性别：年龄：住院号：病床号： 住院日期：年月日标准住院日： 21-30 天 入院 1-3 天住院 期间 出院前1-3 天住院 21-30 天(出院日 ) 监 测 口脉搏 、呼 吸、 血 压，1 次/日 ，发 热病人测体温4-6 次/日 口体温、

9、脉搏、呼吸、血压，1 次/日口体温、脉搏、呼吸、血 压，1 次/日 口体温、 脉搏、呼吸、血 压，1 次/日 检 查 及 治 疗 口询 问 病 史 及体 格检 查 ，进 行 病情的初步评估及分类，规 范抗结核治疗，开化验单， 完成 病历 书写 ，进 行辅 助 检查 口上级医师查房，核查辅助检 查的 结 果， 异 常 指 标 复 查 ，是 否有 异 常， 病 情 评 估 ，维 持 原 有 治疗或调整 药 物 ，观 察 药 物 不良 反 应 ， 住 院 医 师 书 写 病 程 记录 口上级 医师 查 房 ，根据 需 要 ，复 查 有 关 检 查评 估 治 疗 效 果 ， 确定出院后治疗方 案 ，

10、完 成 上 级 医 师 查 房 记录 口完 成 出 院 小结 ，向 患者 交 待 出 院 后 注 意 事 项 ，预 约 复 诊 日 期，出院 带药 护 理 口入院宣教， 签署患者知情同 意书 口按分级特殊护理 口随时观察患者情况 口静脉取血， 协助患者完成 实 验室检查及辅助检查 口观察患 者一般 情 况 及病 情变 化 口指导氧疗 口注意痰液变化， 观察治疗效 果 及药物反应 口疾病相关健康教育 口观察患者情况，观 察 药物不良反应 口帮 助 患 者 办 理 出 院 手 续 ，出 院 带 药 指 导 、 出 院 活 动 、 饮 食 指导 患 方 配 合 口适当休息， 富含营养高蛋白 饮食， 配合医护人员做好传 染病管理 口保持良好情绪， 戒烟、戒酒口出院前准备口 出 院 后 规 范 用 药 ，1 个 月 后 门 诊 复 查 肝 功 一 次 ，2 个 月 复 查 胸片 一 次 ；痰 菌 阳 性 者出 院 后3-6个 月 痰抗 酸 杆菌 检 查。出 院 带 药 ， 预 约 复 诊 时间 请您留下宝贵建议：