军队院校招收学员体格检查表(8开).docx

_县（市、区） 姓名性别出生年 月日 民族文化程度职业婚否 籍贯省（市、自治区）县（市、区） 毕业学校或原工作单位 现住址省（市、自治区）县（市、区）乡（街道）村（号） 眼 科 视 力 裸眼：右：左： 矫正：右：左: 签名： 色 觉 检 查 单色识别能力： 色觉： 签名： 医师意见 签名： 病史 眼病 耳 鼻 喉 科 听力 左耳：米右耳：米 签名： 嗅觉： 签名： 医师意见 签名： 病史 耳病 鼻病 咽喉病 耳气压功能鼓膜情况前庭功能 口 腔 科 龋齿牙周炎开超反深覆 医师意见 签名： 缺齿牙列不齐其它口腔疾病 妇科 病史 医师意见 签名： 疾病 外 科 身长：厘米 体重：千克签名： 医师意见 签名： 病史 头颈部脊柱 四肢关节淋巴 胸、腹部泌尿、生殖 肛门皮肤 其他 内 科 血压：毫米/ /汞柱 心率：次/分签名： 医师意见 签名： 病史 肺部心血管 腹部肝、脾 精神、神经、心理 其他 辅助 检 杳 此栏粘贴辅助检查报告单 胸部 X X 光检查：签名： 合格 不合格 陆勤专业空降专业装甲专业 水面舰艇 专业 潜艇（水） 专业 签名 备注 编号: 军队院校招收学员体格检查表 姓名_ 中国人民解放车院校招生领导小组办公室制