事故案例(铸造、机加工).pptx

1、事故案例分析培训 （铸造、机械加工） 一、危险有害因素辨识 危险、有害因素产生的原因划分为两个方面。 （1）存在危险有害本身具有的物质、能量； （2）危险有害物质、能量失去控制,危险有害物质、能量失 去控制的主要体现，人机环境和管理的缺陷： 人的不安全行为(13大类)； 物的不安全状态（4大类）； 管理缺陷（6类）。 一、危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类 生产过程危险和有害因素分类与代码( GB/T13861-2009)，将生产过程中的危险 和有害因素分为4大类。 1.人的因素 （1）心理、生理性危险、有害因素。包括负荷超限 指易引起疲劳、劳损、伤害等的 负荷超限；健康状况异常、

2、指伤、病期；从事禁忌作业；心理异常；辨识功能缺陷； 其他心理、生理性危险 （2）行为性危险、有害因素。包指挥错误；操作错误；监护失误；其他错误；其他 行为性危险和有害因素 一、危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类 2.物的因素 （1）物理性危险和有害因素。包括设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害； 振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；能够造成灼伤的高温物体；能够造成冻伤 的低温物体；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其它物理危险有 害因素 （2）化学性危险和有害因素。包括易燃易爆性物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀 性物质；其他化学性危险和有害因素 （3）生物性危

3、险和有害因素。包括致病微生物；传杂病媒介物；致害动物；致害植 物；其他生物性危险和有害因素 一、危险有害因素辨识 按导致事故的直接原因进行分类 3.环境因素 （1）室内作业场所环境不良；（2）室外作业场所环境不良 （3）地下（含水下）作业环境不良；（4）其他作业环境不良 如：基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质 量不良、给/排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、 高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等 4.管理因素 （1）职业安全卫生组织机构不健全；（2）职业安全卫生责任未落实 （3）职业安全卫生管理规章制度不完善；（4）职业安全投

4、入不足 （5）职业健康管理不完善；（6）其他管理因素缺陷 在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： 1) 安全技术措施等级顺序 当劳动安全技术措施（简称安全技术措施）与经济效益发生矛盾时，应优先 考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措施等级顺序选择安全技 术措施： （1）直接安全技术措施 生产设备本身应具有本质安全性能，不出现任何事故和危害。 （2）间接安全技术措施 若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或 多种安全防护装置（不得留给用户去承担），最大限度地预防、控制事故或 危害的发生。 二、安全技术风险控制 在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： （3）指示性

5、安全技术措施 间接安全技术措施也无法实现或实施时，须采用检测报警装置、警示标志等 措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策措施或紧急撤离危险 场所。 （4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应 采用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施来预防、减弱 系统的危险、危害程度。 二、安全技术风险控制 根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 （1）消除。通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、 有害因素；如采用无害化工艺技术，生产中以无害物质代替有害物质、 实现自动化作业、遥控技术等。 （2）预防。当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技

6、术措施， 预防危险、危害的发生；如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安 全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。 （3）减弱。在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取 减少危险、危害的措施；如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代 替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声 装置等。 二、安全技术风险控制 根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 （4）隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素 隔开和将不能共存的物质分开；如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、 安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。 （5）连锁

7、。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置 终止危险、危害发生； （6）警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标 志；必要时设置声、光或声光组合报警装置。 二、安全技术风险控制 案例1钢水包倾覆事故 一、事故经过 2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊 钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨合金 溶液的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时， 突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，合金 溶液涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的 32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤， 其中2人重伤。 三、典型事故案例 案例1钢水包倾覆事故 二、事

8、故原因分析 该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有 企业改制为民营股份制企业。公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。 经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因,一是该公司生产车间起重设备不 符合国家规定，按照炼钢安全规程的规定，起吊钢包应采用冶金专用的铸造起重机，而 该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢 丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、 人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距合金溶液铸锭点仅5米 的真空炉下方

9、小屋内开班前会，钢包倾覆后造成人员伤亡惨重。 三、典型事故案例 案例2铝水溶液外泄爆炸事故 一、事故经过 2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境 内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆 炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），由1 号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线 铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工 作。1900左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产 普通铝锭，至1945左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、 出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭 铸造机分配器的循环

10、冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应 形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中， 能量大量聚集无法释放，约2010发生剧烈爆炸。 三、典型事故案例 案例2铝水溶液外泄爆炸事故 二、事故原因初步分析 （一）直接原因：当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套（材质为炭化硅）缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情 人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态），导致炉眼变大、铝液失 控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔 融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。 （

11、二）间接原因 1、该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。 2、设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则，造成铝液流出与大量冷却水接 触发生爆炸。 3、工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致 大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普 通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变 窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。 4、加强企业的安全管

12、理工作，保障企业安全设施的完好，并制定完善的安全规章制度。 三、典型事故案例 案例3鞍钢“2 20”重大事故 一、事故经过 2012年2月20日23时35分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环过程 中发生爆炸事故，造成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。 2月20日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，浇注温 度为1575-1585。6时34分开始冶炼，23时10分，两罐钢水运到浇注位置。23时30分 开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人。23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35 分在南侧座罐浇注即将结束时，型腔冒口钢水上涨，

13、并瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废 砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多）， 爆炸物分布密集区域半径为40m左右，高度约36m以上，造成13人死亡,17人受伤。 三、典型事故案例 案例3鞍钢“2 20”重大事故 一、事故经过 三、典型事故案例 案例3鞍钢“2 20”重大事故 二、事故发生的原因 （一）直接原因 由于地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧 膨胀，压力骤增，造成爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事故的直接原因。 （二）间接原因 1.该下环铸件造型期间为冬季结冰期，造型人员从表面进行目测

14、检查，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。 2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等 铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险。 3.地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨道位于地坑防水墙与 北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝 隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。 三、典型事故案例 案例3鞍钢“2 20”重大事故 二、事故发生的原因 （二）间接原因 4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据

15、生产实际需要，用水清洗混砂机，但未对地面采 取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道 沟槽处渗入地坑。 5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于 80%，实际检测9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20%，相邻的10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合 格点率分别为0%、6.7%、20%），均不符合混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）及设计要 求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米），导致地坑外墙防水功能下降。 6.重机公司对铸钢厂贯彻执行

16、国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位，对其开展安全隐患排查工作 督促、检查、指导不力。 7.鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力 三、典型事故案例 案例4冲压工违章操作导致右手压伤事故 2000年3月16日，某冲压厂在生产过程中，一名操作工严重违反安全规程，将手伸入模具 危险区矫正工件，造成右手压伤事故。 一、事故经过 3月16日18时30分许，冲压厂冲二车间冲压工李某某（女，21岁），在上二班期间独自一 人操作250t冲床加工冲压工件。在操作过程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽视安全，在 压力机滑块下行2/3的过程中，右手进入模具危险区矫正工件定位，致使其右手被压伤，

17、 造成右手拇指脱套伤，食指、中指各一节和无名指、小指全部离断。 三、典型事故案例 案例4冲压工违章操作导致右手压伤事故 二、事故分析 造成这起事故的直接原因，是李某某在冲压过程中严重违章操作。按照操作规程规定， “滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。造成事故的间接原因，一是 现场管理粗放，现有的工艺制度中安全防护措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料 方式，增大了职工在操作时的随意性。二是冲压厂临时用工管理不到位，车间安全管理及 职工遵章守纪、按章操作的教育未落到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施， 未严格执行工艺要求及安全措施。 三、事故教训与防范措施 1、当操作者

18、的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后，伸进危险区之前，滑块应 能停止下行程或已超过下死点，如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。 2、在滑块下行程期间，当人体的某一部分进入危险区之前，滑块应能停止或已超过下死 点，如光电式、感应式、翻板式等安全装置。 三、典型事故案例 案例5违章戴手套操作车床造成断臂事故 2004年10月10日，某生产制造公司下属机械分公司一名车工在生产过程中，严重违反安 全规定，戴手套进行操作，不幸被旋转的工件卷入，造成右手手臂被铰断事故。 一、事故经过 10月10日13时15分许，某生产制造公司下属机械分公司车工蒯某某（女，23岁），操作 C260车床加工曲

19、柄轴，在未停机的情况下，用八寸半圆锉修整毛刺。修整中因右手戴的 帆布手套口被旋转的工件毛刺挂住，右手腕部被旋转的工件铰、缠，右手腕当即被铰断， 右臂尺骨、桡骨外露2/3，皮肤肌肉脱套，无法再植，后将右小臂截去2/3。 三、典型事故案例 案例5违章戴手套操作车床造成断臂事故 二、事故分析 造成这起事故的直接原因，是操作者严重违反安全规定戴手套操作。此外，在未停机的情况下修 理加工工件的毛刺，能省时省力，但不值得提倡，尤其对于技术水平不高、缺乏经验的新工人来 讲，更不应该提倡这种操作方式。造成事故的间接原因：一是安全生产管理不严格，制度不健全， 只顾生产经营，放松了安全管理工作，检查督促不够。二是

20、作业环境较差，或者加工工件过于粗 糙，不戴手套害怕伤手。 三、事故教训与预防措施 在车工安全操作规程中，特别重要的一条就是要求操作者必须穿紧身工作服，袖口不能敞开，长 发要戴防护帽，操作时不能戴手套。为什么不能戴手套操作？其原因是戴上手套后容易被旋转的 机械或工件卷入，造成伤害。这种规定属于常识性和硬性规定，不能有丝毫的通融，没有任何回 旋余地，而是必须遵守的规定。在这个事故案例中，操作者为什么要戴手套操作呢？一是怕伤手， 二是有侥幸心理。应该注意的是，这种违章行为可能是习惯性违章，以往车间领导和安全管理人 员发现后未及时纠正，并且安全教育也不够。 三、典型事故案例 案例6起重脱钩无信号 掉物

21、砸落 一、事故经过 2000年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行 安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行。 10:30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张 齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一 侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟 挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手 势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。 张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷

22、扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔 倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉 倒砸在王新身上。现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速 吊起。王新经抢救无效死亡。 三、典型事故案例 案例6起重脱钩无信号 掉物砸落 二、原因分析 1、侥幸作业 在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后， 没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂 绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。 2、操作不当 行车工张齐起吊机架

23、时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接 原因和主要原因。 3、无证上岗 王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验 不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。 三、典型事故案例 案例6起重脱钩无信号 掉物砸落 二、原因分析 4、机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳， 是导致机架倾翻的直接原因。 5、由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号 起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。

24、 6、环境因素 机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起 事故的直接原因。 三、典型事故案例 案例6起重脱钩无信号 掉物砸落 三、 防范措施 1、建全各项制度 企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作 规程等。 2、严格持证上岗 起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员等，必须进行安全技术培训，并经 考核，取得特种作业人员操作证，做到持证上岗作业。 3、狠抓现场管理 每一次起重作业前，至少进行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班长负责，主要讲解此次起重 作业中应注意的安全事项

25、，预先对“危险源点”进行辨识和预防。要明确分工、落实责任和“互联保”制度。 设专人指挥，强调行车工和信号工必须严格执行起重作业“十不吊”的安全规定。地面指挥及司索人员必须 远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。采用正确的捆绑方法，如该机架应采用背扣法捆绑， 这样可锁住机架，在其游摆时不会发生滑脱事故。 三、典型事故案例 案例7接地保护线烧伤人 一、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员 接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工 作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的 3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长 在没有拆开312

26、油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护 线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的 “已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰” 的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的 大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤 三、典型事故案例 案例7接地保护线烧伤人 二、原因分析 3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把 人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时 产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致 使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时

27、，强大的电流 造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强 烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈， 严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本 操作规程。 三、典型事故案例 案例7接地保护线烧伤人 三、事故教训和防范措施 1）交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制 度，绝对禁止带地线合闸。 3）接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受 到伤害。所以，接地线质量要好

28、，容量要够，连接要牢靠。 三、典型事故案例 案例8铲车侧翻 一、事故经过 2005年6月8日下午13：00，燃料检修班进行备品备件及废旧物资的整理工作，对、 转运站之间露天存放的物品（一只大齿轮箱，二只小齿轮箱和一只改向滚筒）运至 原船运库房。当时由于干煤棚140-170米处正在进行挡煤墙修复施工，施工材料沙石、模 板等占用了路面2/3，在运送最后只物品改向滚筒时（当时时间是2005年6月8日下午 14：40分左右），铲车驶入干煤棚江边侧直路段，此时发现施工处停有一辆拖拉机和 辆板车，在铲车将要靠近施工处时，金懋强将铲车停下并把滚筒提高以便让开拖拉机， 在驶近拖拉机时，因避让拖拉机同时又避让小

29、板车使得铲车右轮掉入路边绿化带，此时 铲车开始打滑，滑向路边排水沟，方向失去控制，铲车侧翻，金懋强左脸碰在方向盘上 受伤，同班组工人李昌松立即用手套堵住金懋强伤口，另一员工林其发立即向部领导汇 报，部领导赶到后立即将金懋强用车送往南京军区总医院救治，经南京军区总医院诊断 为左颧骨闭合性骨折。 三、典型事故案例 案例8铲车侧翻 二、事故原因 1、 规范管理、竞聘上岗后，燃料检修班重组后特种车辆驾驶持证人员减少，金懋强受 工作积极性和工作热情高涨的趋动片面认为，自己有车辆驾驶证就可以操作铲车，把有 关厂区内特种车辆驾驶的规章制度和规定置之脑后，完全放松了对安全规章制度的执行 和铲车操作的管理要求，

30、暴露出安全意识不强，习惯性违章，心存侥幸的不安全思想。 2、部门对特种车辆必须持证操作的重视不够，管理不严，培训工作跟不上。暴露了在特 种人员、特种设备管理上存在漏洞。 3、班组组骨干注重具体工作，忽视安全生产工作规程，没有把安全工作放在首位。 三、典型事故案例 案例9受限空间作业事故 南车长江铜陵车辆有限公司“南车长江铜陵车辆有限公司“9.7”9.7”氩气窒息事故案例氩气窒息事故案例 一、事故经过、应急救援情况一、事故经过、应急救援情况 20152015年年9 9月月7 7日日2323：0000左右，南车长江铜陵车辆有限公司铸造车间维修班对用于精炼的钢包氩气管道进行左右，南车长江铜陵车辆有限

31、公司铸造车间维修班对用于精炼的钢包氩气管道进行 了更换，为检查更换后的氩气管路畅通情况，了更换，为检查更换后的氩气管路畅通情况， 2323：2020修包班将空钢包吊入精炼台位，吊入台位的钢包修包班将空钢包吊入精炼台位，吊入台位的钢包 （底部内径有（底部内径有1.41.4米，上口内径有米，上口内径有1.61.6米，深米，深1.91.9米）呈圆台形敞口状，连接好氩气供气软管后，洪某某米）呈圆台形敞口状，连接好氩气供气软管后，洪某某 上到精炼炉平台边（钢包口位置）指挥开通氩气阀门观察钢包底部氩气开通情况，当看钢包底部因氩气上到精炼炉平台边（钢包口位置）指挥开通氩气阀门观察钢包底部氩气开通情况，当看钢

32、包底部因氩气 吹扫有灰尘扬起时，洪某某指挥关掉氩气阀门，等钢包底部扬尘沉积和扩散后，吹扫有灰尘扬起时，洪某某指挥关掉氩气阀门，等钢包底部扬尘沉积和扩散后，洪某某乘梯子下到钢包洪某某乘梯子下到钢包 底部清理杂物，范某某在钢包上口平台上监护，清理不久后，在钢包上口监护的范某某突然发现洪某某底部清理杂物，范某某在钢包上口平台上监护，清理不久后，在钢包上口监护的范某某突然发现洪某某 摔倒摔倒，范某某一边下去拉洪某某一边呼救，在精炼炉附近的邹某听到呼救立即下到电炉底部救人，班长，范某某一边下去拉洪某某一边呼救，在精炼炉附近的邹某听到呼救立即下到电炉底部救人，班长 白某某等人也赶到钢包上口平台上，白某某等

33、人也赶到钢包上口平台上，在拉、推洪某某的过程中白某某发现范某某和邹某相继摔倒，在拉、推洪某某的过程中白某某发现范某某和邹某相继摔倒，就立就立 即即用压缩空气向范某某、邹某和洪某某脸部吹扫用压缩空气向范某某、邹某和洪某某脸部吹扫，范某某和邹某被吹扫清醒后，共同将洪某某从钢包底，范某某和邹某被吹扫清醒后，共同将洪某某从钢包底 部向上推，在作业台面白某某等人的协助下将洪某某拉出钢包，在抢救过程中，段长谢某某拨打了部向上推，在作业台面白某某等人的协助下将洪某某拉出钢包，在抢救过程中，段长谢某某拨打了120120 电话，电话，120120急救车将洪某某、邹某、范某某送到医院救治，现急救车将洪某某、邹某、

34、范某某送到医院救治，现3 3人已出院。人已出院。 三、典型事故案例 案例9受限空间作业事故 南车长江铜陵车辆有限公司“南车长江铜陵车辆有限公司“9.7”9.7”氩气窒息事故案例氩气窒息事故案例 二、事故原因分析 （一）直接原因（一）直接原因 检修人员未按照“先通风、再检测、后作业”程序，违章作业，冒险下到钢包（有限空间）底部从事清理 和检查作业是造成此次窒息事故的直接原因，施救人员盲目进入钢包底部进行施救造成事故进一步扩大。 （二）（二） 间接原因间接原因 1作业人员安全知识缺乏。过量的氩气会剥夺有限空间中的氧气，造成底部沉积（氩气比空气重），使有 限空间氧含量下降，导致作业人员缺氧窒息，受伤

35、员工对其危害性认识不足。 2对存在涉及氩气的有限空间作业风险辨识不到位。在修钢包作业中没有制定和采取防氩气窒息的风险控 制措施。 3作业和安全管理制度不健全、执行不到位。该公司没有制定专门的有限空间作业安全管理规定，在危险 作业控制程序中也未将电炉和立起来的钢包内作业列入危险作业。 三、典型事故案例 案例9受限空间作业事故 2015年安监局发文： 经分析，有限空间作业事故主要暴露出5个方面问题： 一是对有限空间的辨识存在误区。2015年3月18日，海南省儋州市蔚林橡胶公司在清洗无盖废水池时发 生中毒事故、死亡3人，该公司认为这种敞开式的池子不属于有限空间，更不会导致人员中毒。 二是涉及硫化氢的

36、有限空间作业风险辨识不到位。2014年至今，近一半的有限空间作业较大事故都是 硫化氢中毒引起的，因搅动造成沉淀物中的硫化氢气体逸出，从而导致中毒事故发生。 三是食品加工等行业企业对有限空间作业安全不重视，作业人员安全意识淡薄，腌渍池、污水处理池 等各类池、井、地沟、下水道等有限空间事故多发。2014年9月4日，陕西省西安市长安区引镇街道北留村 腌菜厂在腌制池打捞腌制蔬菜过程中发生中毒事故、死亡4人。 四是作业制度不健全或执行不到位。2015年1月14日，云南红河金珂糖业有限责任公司清洗糖浆箱时发 生中毒事故、死亡4人，该公司虽然制定了有限空间作业管理制度，但形同虚设，未按要求进行作业审批。 五

37、是盲目施救导致人员伤亡扩大问题突出。今年有限空间作业发生的5起较大事故，因盲目施救导致只 有8人遇险但死亡人数却扩大到18人。5月31日，河南省周口市德瑞皮革制品有限公司在清理淤泥作业过程 中1人中毒，之后有12人相继参与施救，因施救不当导致4人死亡、2人重伤。 三、典型事故案例 案例9受限空间作业事故 典型事故案例回放典型事故案例回放 据安全生产专家介绍，有限空间又称受限空间或密闭空间，根据工贸企业有限空间作业安全管理与 监督暂行规定（国家安全监管总局令第59号），有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出 入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易

38、爆物质积聚或者 氧含量不足的空间。 案例案例1 2010年5月，某印染有限公司总经理贾某将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包 给了其邻居王某，王某又叫了小工章某一起进行清理。5月4日上午，章某通过池边的爬梯下到池底，将池 底废弃的棉纱等杂物搬运上来。下午1时左右，当章某从池底爬到池口时，突然掉下去了。之后王某、贾某 等5人先后下池施救，均在池内中毒昏倒，导致3人死亡、3人受伤。经有关部门对池内空气进行检测，确 定该事故为硫化氢中毒事故。 案例案例2 2011年8月14日6时50分，某国有大型钢铁集团公司炼钢厂制钢二部2名员工在北精炼VD炉真空罐内清 渣作业时突然窒息晕倒，

39、在地面监护的另外2名员工下到罐内营救时，也相继窒息晕倒，现场人员立即施救 并送往医院抢救。4人经抢救无效于10时许先后死亡。经调查，有关部门发现，VD炉真空罐内属于受限空 间，有缺氧的可能；VD设备多采用氮气吹扫，如空气置换不良易造成氮气窒息。 案例案例3 2013年11月15日19时15分，在一家专业从事植物提取物和天然色素研发、生产及销售的生物科技公 司，1名员工在清洗公司的26号料液槽（2m3m2m）时晕倒，先后前来救援的3人相继晕倒在槽内，4 人全部死亡。经调查，该事故的起因是1名员工在清理物料残渣时吸入硫化氢中毒，后续3人进入槽内盲目 施救，导致伤亡扩大。 三、典型事故案例 谢 谢