事故案例（连续重整装置硫化氢中毒事故）.docx

1、 连续重整装置硫化氢中毒事故 1人死亡 2016 年 7 月 9 日，某连续重整装置停工处理，在进行盲板隔离和抽空置换作业时发生 硫化氢中毒窒息事故,造成 1 人死亡。 2016 年 7 月 9 日 8:00 左右，某连续重整装置氮气置换完毕，将进行盲板隔离和抽空置 换作业。8:40 左右，车间班长罗某在施工现场安排韩某、周某等人分别带领承包商施工人 员去确认盲板位置，承包商施工负责人邓某负责分配施工人员。9:00 左右，邓某要求路过 施工现场的工艺主管杨某开盲板抽堵作业票，杨某未开。9:15 左右，邓某安排施工人员刘 某、程某去分离罐 D8201 放空管线进行 8 字盲板掉向作业。9:20

2、左右，刘某、程某爬上分 离罐 D8201 顶层平台，开始作业。盲板法兰上部螺栓卸下后，程某站在脚手架上用撬棍撬法 兰，刘某站在阀门上提 8 字盲板。9:41，8 字盲板被拆除，此时盲板法兰处有气体逸出。刘 某、程某急忙解开安全带，撤离脚手架，程某撤离到平台直梯口处晕倒，刘某撤离到地面不 久也晕倒。9:45 左右，刘某被现场人员送往医院抢救。9:50 左右，韩某佩戴空气呼吸器爬 到 D8201 顶层平台， 发现程某无明显脉搏和心跳， 随即就地对其进行心肺复苏。 9:54 左右， 罗某佩戴空气呼吸器上到平台，发现 8 字盲板法兰处泄漏，随后关闭了盲板下游阀门，盲板 法兰泄漏停止后，协助韩某继续进行

3、心肺复苏。10:10，消防队和现场人员将程某从平台上 救下，接着被 120 救护车送往医院抢救。13:40，程某经医院抢救无效死亡。刘某经抢救后 脱离危险，正逐渐康复。 直接原因 承包商刘某、 程某违章在连续重整装置重整产物分离罐 D8201 顶部放空线上进行 8 字盲 板掉向作业，高含 H2S 低压瓦斯反窜，从盲板法兰处泄漏，两名作业人员吸入后中毒，造成 程某死亡、刘某重伤。 间接原因 （1）违章指挥，违章作业。 一是未办理盲板抽堵作业许可证，承包商负责人违章指挥施工人员进行盲板掉向作业； 二是施工人员未按规定要求佩戴空气呼吸器和便携式 H2S 气体报警仪，违章进行盲板作业。 （2）风险识别

4、、作业条件管控存在严重漏洞。 一是车间和承包商均未识别出分离罐 D8201 放空线盲板作业有硫化氢反窜风险， 作业前 未关闭盲板上下游阀门；二是未对盲板作业进行全过程、不间断视频监控。 （3）施工方案、检修 HSE 措施存在漏洞。 一是施工方案中无盲板作业前安全确认程序；二是检修 HSE 措施中，未涉及盲板作业， 缺乏对盲板作业风险的认知。 （4）承包商管理存在漏洞。 一是车间未及时发现和纠正承包商违章作业行为； 二是安全教育不到位， 在厂级及车间 级安全试卷中，均未涉及盲板抽堵相关内容。 （5）应急装备配备不足，应急处置不当。 一是车间和承包商没有针对 D8201 放空线盲板作业制定专项应急

5、预案； 二是救援人员施 救不当，到达事故现场后没有先关阀，而是在硫化氢泄漏环境下对中毒人员进行心肺复苏。 （1）制度执行不严。施工单位现场负责人和作业人员安全意识淡薄，未办理盲板作业 审批手续； 车间生产操作人员配合施工过程中， 未按规定对现场各项安全措施的落实情况进 行确认；车间领导在安排装置停工处置任务时，未同时布置安全工作。 （2）对承包商施工安全管理重视不够，存在“以包代管”等问题，属地单位、专业安 全管理部门、安全监督部门和承包商安全管理责任落实不到位。 （3）停工方案和 HSE 措施制定、审核存在漏洞。停工抢修方案中无盲板作业前安全确 认程序；HSE 措施缺乏对盲板作业风险的认知；属地单位和专业管理部门对停工抢修方案没 有组织认真审查。 （4）高风险作业监管缺失。事故属地单位对高风险作业管控不到位，未认真检查确认 安全条件。