山东石大科技石化有限公司调查报告.docx
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- 山东 科技 石化 有限公司 调查报告
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1、日照市山东石大科技石化有限公司日照市山东石大科技石化有限公司 “7 16”较大”较大 着火爆炸事故调查报告着火爆炸事故调查报告 2015 年 7 月 16 日 7 时 39 分,山东石大科技石化有限公司(以下简称“石 大科技公司”)液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火,引起爆炸,在事故救援 过程中造成 2 名消防队员受轻伤,直接经济损失 2812 万元。 事故发生后,国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视,国 务委员郭声琨通过视频指挥事故救援,省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监 总局领导分别作出重要批示,要求全力以赴施救,防止发生次生灾害。省长郭树 清专程赶赴事故现场,对事故调查处
2、理和善后等工作提出要求;省委常委、秘书 长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴 事故现场,指导事故救援和事故调查工作;公安部消防局、省公安厅消防总队领 导第一时间到达现场, 坐镇指挥事故救援; 国家安监总局迅速派员赶赴事故现场, 督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责 同志,中国石油大学(华东)负责同志接到事故报告后,迅速赶赴事故现场,组 织开展事故救援处置工作。 依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规和山东省生产安全事故报告和调查处理办法(省政 府令第 236 号)以及国务院安委会
3、办公室挂牌督办、提级查处的要求,省政府成 立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关 人员组成的山东石大科技石化有限公司“716”较大着火爆炸事故调查组(以下 简称事故调查组),并邀请省检察院派员参加,同时聘请油气储运、化工、仪表、 特种设备、计算机、爆破等方面的专家,开展事故调查工作。 事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调 查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人 员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及 责任单位的处理建议,针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
4、 有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故单位基本情况 石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧,成立于 2009 年 12 月 18 日,营业期限 2009 年 12 月 18 日至 2019 年 12 月 17 日,公司 经济类型为有限责任公司,为中国石油大学(华东)的校办企业,是山东石大科 技集团公司在 2007 年 12 月收购日照源丰沥青化工有限公司 51%的股权之后, 于 2009 年 12 月在日照岚山注资 1 亿元发起成立的。 2010 年 3 月, 石大科技公司完 成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购,注册资本 8 亿元,资产总额 46 亿元,现有职
5、工 620 人,法定代表人蔡升,总经理杨庆东。经营范围:重油 综合加工利用及其产品的销售,石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新 产品的开发研制及相关技术服务;石油化工设备设计,普通货物进出口等。主要 产品有:汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料 油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。 石大科技公司的股本结构如下: 石大科技公司注册资本为 8 亿元,其中山东石大科技集团有限公司出资 51365 万元,持股比例 64.21%;青岛中石大控股有限公司出资 23891 万元,持股 比例 29.86%;员工出资 4744 万元,持股比例 5.93%。 山东石大科技集
6、团有限公司注册资本为 12026 万元, 青岛中石大控股有限公 司持有其 100%股权。 青岛中石大控股有限公司注册资本为 61130 万元,是中国石油大学(华东) 独资的国有资产经营有限公司。 石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营, 两公司上级管理考核 机构均为青岛中石大控股有限公司。 (二)事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况 1. 建设项目情况:石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后, 续建了 50 万吨/年沥青装置,并新建了 100 万吨/年含硫含酸重质油综合利用装 置项目和 180 万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。 50 万吨/年沥青装置已于 2014
7、 年 3 月通过安全设施竣工验收(日安监危化 项目安验审字20142 号)。 100 万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于 2009 年由日照源丰沥青有 限公司申请建设,已通过设立安全审查(日安监危化项目审字200911 号) 和安全设施设计审查(日安监危化项目审字201122 号),并取得试生产(使 用)方案备案告知书(日安监危化项目备字201418 号)。2009 年 12 月,建 设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司(日安监危化项目审字 200925 号)。 180 万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查(日 安监危化项目审字201013 号)和安全设施
8、设计审查(日安监危化项目审字 201222 号),并取得试生产(使用)方案备案告知书(日安监危化项目备 字 2012 8 号) , 随后, 两次提出试生产延期申请 (日安监危化项目备字 2014 2 号、日安监危化项目备字20146 号)。 石大科技公司于 2014 年 4 月份以来一直处于停产状态,100 万吨/年含硫含 酸重质油综合利用装置项目和 180 万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目 企业均未组织进行安全设施竣工验收。 2. 生产装置情况:石大科技公司现有 100 万吨/年含硫含酸重质油综合利用 装置、30 万吨/年气分装置及 5 万吨/年 MTBE 装置、1 万吨/年硫磺回收
9、及 50 吨/ 小时酸性水汽提装置、80 吨/小时酸性水汽提装置、180 万吨/年劣质油综合利用 装置、100 万吨/年柴油加氢精制装置、60 万吨/年汽柴油加氢精制装置、50 万吨 /年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3/h 制氢装置、5000Nm3/h 变压吸附装置。 3. 许可取证情况: 日照源丰沥青化工有限公司于 2006 年 11 月 29 日取得危 险化学品安全生产许可证( 编号为(鲁)WH 安许证字(2006)110029 号), 因原装置(10 万吨/年沥青装置)报废,2014 年 3 月 4 日申请注销。2014 年 3 月 14 日,石大科技公司依托 50 万吨/年沥青装置
10、,重新申请取得危险化学品生 产企业安全生产许可证(编号为(鲁)WH 安许证字(2014)110054 号)。 4. 消防审批情况:2011 年 9 月 16 日,100 万吨/年含硫含酸重质油综合利 用装置项目通过消防设计审核合格,2014 年 11 月 14 日,100 万吨/年含硫含酸 重质油综合利用装置项目通过消防验收。 (三)发生事故的液化烃球罐区情况 发生事故的液化烃球罐区属于 100 万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项 目的液化烃球罐区,编号为 311 罐区,共 12 个球罐,东西两排分布,总库容为 1.5 万立方米,其中 9 个为 1000 立方米球罐,3 个为 2000 立方
11、米球罐,储存介 质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时,罐区的储存量约为 3541 立方米, 发生事故的 6罐储存液化石油气约 500 立方米。球罐由山东五维华信化工设备 有限公司于 2010 年 4 月设计, 2011 年 8 月制造安装, 2011 年 8 月经省特检院检 验合格。罐区 2012 年 10 月 12 日投入使用,球罐 2014 年 8 月到定期检验周期。 二、事故发生经过和事故应急救援情况 (一)事故发生经过 应石大科技公司申请,山东省特种设备检验研究院日照分院从 2015 年 2 月 份开始,陆续对液化烃球罐区的 12 个球罐进行压力容器的定期检验,至事故发 生前,已完成
12、 7#罐和 9#罐之外的其它 10 个球罐的检验。为了对 7#罐进行检测, 采取经 7#球罐底部注水线向罐内注水加压,同时满罐存水的 6#罐通过罐底脱水 线连接临时消防水带向罐区排水井排水, 7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放 空线导入 6#罐的方法,将 7#罐内的液化石油气倒入 6#罐。倒罐作业前,311 罐 区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态,低压液化气排火炬总 管加盲板隔断。倒罐作业过程中,当班人员每小时进行巡检,最后一次巡检时间 为 16 日上午 7 时 27 分。倒罐作业的同时,两名外来施工女工在 7#罐的脚手架 上从事刷清漆剂作业。 7 时 37 分 38 秒,
13、连接 6#罐底脱水线的排水消防水带发生 液化石油气泄漏,消防水带在地面上浮起,且越来越高;7 时 38 分 24 秒,消防 水带呈“甩龙”状剧烈舞动;7 时 39 分 20 秒,发生爆燃;9 时 16 分,6#罐和相 邻的 8#罐底部区域发生爆炸;9 时 27 分 15 秒,8#罐发生罐体撕裂并爆炸;9 时 37 分 56 秒,6#罐发生爆炸飞出,现场形成蘑菇云爆炸,并导致 2#罐和 4#罐倒 塌,2#罐和 7#罐着火,多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损 坏。第一次爆炸发生后,救援指挥部组织人员撤离到安全区域,并制定维持稳定 燃烧的救援方案。7 月 17 日 7 点 24 分左右
14、,现场救援人员关闭最后一处着火点 7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后,罐区明火全部熄燃。 (二)事故救援情况 1应急处置情况。事故发生时,最先发现泄漏起火的是 7#罐进行刷漆作业 的两名外来施工女工, 2 人迅速向东北方向安全撤离。 企业当班人员发现火情后, 立即向车间值班人员报告,值班人员报告调度室,调度室安排值班人员将消防水 提压喷淋,并向企业值班人员、企业领导报告。约 7 时 43 分,石大科技公司消 防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。 车间值班人员和当班操作工人启 动消防水泵对 7#、9#、11#罐实施喷淋冷却,但水泵因跳闸停止工作,造成水压 不足,只有 11#罐喷水;经调整后
15、,消防水泵重新启动,喷淋冷却系统重新运行。 8 点 40 分左右,车间设备管理员抽出 311 罐区界区瓦斯线总管上的盲板,开启 界区阀门,试图点燃火炬,可能因界区阀开启程度不够,火炬没有点燃。欲再次 开阀时,罐区发生第一次爆炸,操作人员随即进行紧急撤离。 2应急救援情况。市、区两级政府接到报告后,立即启动应急预案,市、 区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场,组成应急救援指挥部,成 立现场处置专家组,研究确定救援方案,组织疏散相关人员。市消防指挥中心接 到报警后,立即启动四级火警响应预案,调派 9 个消防中队、32 辆消防车、215 名官兵以及 7 个企业专职消防队、13 辆消防车、7
16、8 名消防员赶赴现场处置,并 请求省消防总队调集青岛、 临沂、 济南、 东营、 连云港等周边地区救援力量增援。 从 7 时 43 分开始,石大科技公司及市、区消防队和周边 6 家企业消防队陆续到 达现场实施救援。 根据现场火势发展情况,为保证救援人员人身安全,指挥部研究确定撤出现 场救援力量, 随后相邻8#罐和6#罐相继发生爆炸。 现场指挥部迁至火灾现场3000 米外,再次召开会议,研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案,制 定了防止发生次生灾害的方案,并安排无人机及两组人员进一步侦察。16 日 14 时左右,火势减小后,消防人员进入现场,持续对罐区进行喷水降温,避免二次 事故和次生灾
17、害的发生。 3. 余料处置情况。7 月 18 日,日照市政府专门成立现场处置工作组,下设 质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置 5 个专业小组,并邀请兰州石化、 中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的 9 位专家成立专家组,提供现场 处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核,于 7 月 27 日确定了“716”事故后液态烃储罐余料处置方案,制定了科学的处 置措施,并编制了 19 个配套专项方案。余料处置工作从 8 月 6 日开始,处置过 程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护,至 8 月 18 日,总计 1100 吨余料已 全部处置完毕。 三、事故人员伤亡和经济
18、损失情况 石大科技公司 “716” 着火爆炸事故在救援过程中造成 2 名消防队员受轻伤, 直接经济损失 2812 万元。 四、事故原因和性质 (一)直接原因 石大科技公司在进行倒罐作业过程中,违规采取注水倒罐置换的方法,且在 切水过程中无人现场值守,致使液化石油气在水排完后从排水口泄出,泄漏过程 中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击 产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。 由于厂区没有仪表风,气动阀临时改为手动操作并关闭了 6#罐的根部手阀, 事故发生后储罐周边火势较大,不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水 线气动阀,无法通过向
19、 6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出;罐顶安全阀 前后手动阀关闭,瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离,无法通过火 炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用,是导致本 次事故后果扩大的主要原因。 (二)间接原因 1. 石大科技公司安全生产主体责任不落实 (1)严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定,切水 作业过程中无人在现场实时监护, 排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处 置。 (2)企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭,将低 压液化气排火炬总管加盲板隔断。 (3)通过罐顶部低压液化气管线,采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压
20、的方式进行倒罐操作,存在很大安全风险,企业没有制定倒罐操作规程,未对作 业过程进行预先危险性分析,没有安全作业方案,没有进行风险辨识。 (4)未按照规定要求对重大危险源进行管控,球罐区自动化控制设施不完 善,仅具备远传显示功能,不能实现自动化控制;紧急切断阀因工厂停仪表风改 为手动,失去安全功效。 (5)100 万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目,2014 年 10 月取得试 生产(使用)方案备案告知书前属非法生产。 (6)操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证,属无证上岗。 (7)安全培训不到位,管理人员专业素质低,操作人员刚刚从装卸站区转 岗到球罐区工作,未经转岗培训,岗位技能不足
21、。 2. 中国石油大学(华东)安全生产责任制落实不力 作为石大科技公司的主管单位,贯彻落实安全生产法律法规不到位,督促企 业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力;对企业监管不到位, 校企管理体制不顺, 企业产业管理、 干部管理混乱; 对企业安全生产方针、 政策、 法律法规、制度等宣传教育不力,企业干部职工的安全意识不强。 3. 负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位 (1)日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到 位, 未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管,未组织对企业安全仪表 系统的专项监督检查;对企业重大危险源日常监管和执法监察不力,未
22、发现事故 罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、 重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患,对事故企业未制定倒罐方案、未进 行风险辨识、违反操作规程等问题失察;日常执法监察重程序、轻结果,对企业 非法生产未依法查处;对执法监察工作重视不够,安全生产监督检查力量薄弱、 专业化水平不高。 (2)日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管,特别是对企业停产 期间特种设备安全使用及运行情况监管不力;监督检查重程序、轻实体,对特种 设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法 正常使用等问题检查不到位,对企业非法生产未依法查处;对安全监察工作重视
23、不够,安全监察人员力量不足,监督检查能力不强。 (3)日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强,履行行业监管 责任不力,对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源 管控措施缺失等监督检查不到位;组织指导事故企业职工安全教育培训工作不 力,对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。 (4)日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全” 的要求不到位,履行化工企业安全生产监管责任不力;工作重部署、轻落实,到 事故企业现场监督检查不到位,对事故罐区安全隐患失察;配合有关部门安全生 产专项督查及督促企业整改落实不到位。 4. 地方政府安全生产监
24、管职责落实不力 (1)日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到 位,对辖区企业安全生产工作组织领导不力;对安全生产重视不够,安全生产监 督检查力量薄弱,专业机构、人员缺乏,现有人员能力不足;配合安全生产监管 职责部门开展专项监督检查不力,督促企业整改隐患不到位;组织开展安全生产 宣传教育不力,督促企业落实安全生产主体责任不到位。 (2)日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位,履 行安全生产属地管理责任不力;对安全生产工作不够重视,安全生产监管力量薄 弱、能力不强;督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位, 未按照要求加强对停产危险化学品企业的
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