两件事故分析和措施.doc

1、安全家我们用知识与经验保护生命财产 安全知识分享网（www.hsehome.org） 两件事故案例分析及其应对措施两件事故案例分析及其应对措施 1、炼铁项目中毒掉落事故 2006 年 11 月 25 日 16 点 30 分，炼铁项目部 工程师白某安排樊某、李某找施工 单位人员到现 场紧固 2#热风炉煤气流量孔板螺丝。 点 50 分， 16 李某带领付某与张某 到 2#热风炉三层平台，此时 樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层 和三层平台 的煤气流量孔板处开始紧固， 樊某与 李某在三层平台监护。 当 2 名施工人员在连续紧 了 3 个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某说 了一下，付某让其上

2、去。之后张某从工作地点 往 三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身 体发软蹲在平台上；同时在上面监护的 樊某下到 流量孔板平台去拉付某没有拉动， 李某看到后也 去帮忙。 这时樊某感到不适， 急 忙从爬梯往上爬， 此时李某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬 上平台，看到樊某已经 躺到平台上。 同时付某在 意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支 管上后， 掉到 2 层平台。随后李某打电话通知白 某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医 院。 事故分析 （1） 炼铁项目部和施工单位人员工作安排上衔接不清， 现场监护不到位是此次事件发生的 主要原因。 （2） 炼铁项目部现场人员布置工作前对施

3、 工地点没有进行严格的安全确认和安全交底， 是 此次事件发生的间接原因。 （3） 在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼 铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行 打 压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于 没有当时安装完，没有同时进行打压。 煤气切断 阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有 调式就投入使用， 导致煤气切 断阀不能可靠切断， 是此次事故发生的又一个原因。 （4） 炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的 相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任 何 防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。 （5） 在炼铁 2#高炉投产准备会上，生产处 已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格 按 照公司

4、的相关制度执行， 不准在煤气设施上无证 动火。 但炼铁厂在现场管理上缺乏有效 的监管， 使施工单位无证在 2#热风炉动火。 预防措施 （1） 项目部安排施工项目前要进行严格的 、 安全确认和安全交底。 （2） 工程和生产交叉作业时，各项工作衔 接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度 执 行，不能任意蛮干。 （3） 发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤 气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护 措 施的冒险抢救，防止事故扩大。 （4） 对已经发现或存在的安全隐患必须进 行整改，决不能埋下隐患。 （5） 对已投入试车生产的现场，要严格监 管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气 设 施上动火。 2、

5、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 事故经过 2005 年 7 月 28 日 23 点 48 分，炼铁厂看水 工孙某在与同班员工白某、程 某更换风口镜时， 吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被 白某、程某及时发现， 将其送到高炉出铁平台梯 子处向煤气防护站人员汇报， 在煤气防护站人员 进行紧急救护的 同时， 炼铁厂安全员也及时赶到 现场， 了解事故发生经过和救护情况。 看到孙某 头脑清醒， 但四肢无力且伴有抽搐现象， 炼铁厂 安全员立即征求煤气防护站工作人员是否将其送 到就 近医院进行救护，在征得煤气防护站人员同 意的情况下，23 点 50 分，在向总调度室、公 司 安全主管和厂领

6、导汇报事故经过的同时， 要求总 调度室派车将中毒人员送往医院。 24 点 02 分， 总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和 煤气防护站一人把孙某送到市人 民医院进行救 护。经医院抢救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某 后，煤气防护站人员发现炼 铁厂程某也有煤气中 毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某 已基本正常。煤气防 护站人员在看到程某已恢复 正常，要求炼铁厂送程某回家休养恢复。 事故分析 （1） 炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。 经事后了解， 炼铁厂孙某在 7 月 28 日 21 点 左右 已出现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识了解， 立即进行采取吸氧措施，就不会引起 煤气中毒加 重。

7、 （2） 炼铁厂对便携式煤气报警器的分配不 合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理 的 分配，把报警器分配给一些不重要的岗位。 （3） 、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方 案。在确定投产安全措施方案时，公司生产 指挥 中心安全部门主管根据炼铁厂要求配备防护人 员， 要求动力厂煤气防护站对炼铁厂上 炉操作人 员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有 通知煤气防护站人员进行监护。 防范措施 （1） 加强员工安全知识的教育和培训，重 点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知 识 的了解，增强员工的联互保责任观念。 （2） 认真对员工进行事故应急预案的学习， 、 尤其是煤气中毒后救护措施的学习。 （3） 在本单位进行认真的反思，对重点岗位及时配备煤气报警仪， 尤其是巡检岗位的配 备。 （4） 动力厂煤气防护站应增设 2 副担架， 四个氧气袋。 以便于出现事故时进行紧急救护。 12.10”煤气中毒事故