钢铁行业事故案例EY.doc
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1、典型事故案例 (一)(一)重庆钢铁集团公司重庆钢铁集团公司 10.30 煤气泄漏事故煤气泄漏事故(2006 年)年) 2006 年 10 月 30 日 20 时 15 分, 重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂 10 万立 方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间 75 分钟,泄漏量约为 10980 立方米。事故导 致 7 人轻微煤气中毒, 16 人有煤气吸入反应, 有序疏散周边居民和企业内部人员 900 余人。 事故发生后,国务院领导同志高度重视,华建敏国务委员做出重要批示,要求重庆钢铁 集团公司查明泄漏原因,采取措施,消除隐患。 经事故调查组初步调查, 这起事故是由于重钢电子公司维护管
2、理制度不完善, 维护工作、 安全生产管理、设备维护点检管理不到位;重钢热能厂安全生产管理制度不完善,安全检查 工作不到位;重钢 10 万立方米高炉煤气柜放散系统属 20 世纪 80 年代设计,不符合国家现 行管理要求,存在缺陷;煤气泄漏事故报警时,当班操作人员应急处置不当所造成的安全生 产责任事故。 事故的直接原因是:事故发生时段内,重庆钢铁集团建设工程有限公司在 10 万立方米 煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业,使用的焊接设备为 50KVA 大功率的焊接设备,其地线直接搭在高炉煤气管网 A31 钢支架上,距用于燃烧放散和紧急 放散控制的一次压力检测元件安装点不足 20
3、米,且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔 离, 造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内, 导致 一次检测信号值失真, 加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆, 并且计算机控制系统软 件未对输入信号设置滤波保护,产生了瞬间大于 14mA(对应 10KPa 压力值)的干扰电流误 信号,致使紧急放散控制系统误动作,打开了紧急气动快开阀。 事故的间接原因:一是煤气泄漏事故报警时,当班操作人员处置不当,生产运行中安全 管理不到位,应急操作不及时,致使事故处置滞后,造成煤气泄漏长达 75 分钟。二是电子 公司维护管理制度不完善, 存在漏洞, 维护工作、 安全生产管理、 设备
4、维护点检管理不到位。 三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检 查、记录,导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现,安全生产管理制度不完善,安全 检查工作不到位。四是重钢 10 万立方米高炉煤气柜放散系统属 20 世纪 80 年代设计,不符 合国家现行管理要求,直接将煤气排放进入大气,存在缺陷。五是重钢集团公司对 10 万立 方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察,安全管理方面存在疏漏。 河北省安全生产监督管理局河北省安全生产监督管理局 1 月月 24 日发文日发文“冀安监管一冀安监管一200712 号号”要求:各单位结合要求:各单位结合 实际情况,深刻吸取
5、事故教训,认真落实所提出的要求,进一步加强冶金行业安全生产监实际情况,深刻吸取事故教训,认真落实所提出的要求,进一步加强冶金行业安全生产监 督管理工作。督管理工作。 石家庄市安全生产监督管理局石家庄市安全生产监督管理局 2 月月 5 日发文日发文“石安监管石安监管200715 号号”要求:各单位结合要求:各单位结合 实际和企业特点,吸取事故教训,采取有力措施,落实各项安全管理制度,加大对煤气系实际和企业特点,吸取事故教训,采取有力措施,落实各项安全管理制度,加大对煤气系 统重点部位的监控和现场检查,及时发现、消除事故隐患,防止类似事故的发生。统重点部位的监控和现场检查,及时发现、消除事故隐患,
6、防止类似事故的发生。 (二)安阳钢铁集团公司永通铸管公司“(二)安阳钢铁集团公司永通铸管公司“316”工亡事故”工亡事故 1、事故经过 2007 年 3 月 16 日,永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐 X、杨 X、孙 X 等 6 人上中班。徐 X 是组长,负责全组工作。根据班前会安排,杨 X、孙 X 负责在平台值班 室内联系上下道工序并开停皮带,同时分管 2#、3#皮带,高 X、杨 XX 负责 4#、6#皮带, 翟 X 负责 5#、7#皮带。接班后 15 时 40 分,徐 X 带孙、翟去 5#皮带砸皮带扣,杨 X 在 平台值班室值班,16 时 40 分徐 X 等人砸完皮带扣后,徐 X 通知
7、杨 X 开 5#皮带往 2#高 炉送焦炭。之后徐 X 到 33#皮带值班室要烧结矿,17 时 05 分,孙 X 和杨 XX 向杨 X 打过 招呼后去食堂吃饭。17 时 10 分,徐 X 返回高料仓经过平台值班室时看到杨 X 在椅子上 坐着,就对杨说: “一会儿准备往 1#高炉上球团矿” 。之后徐 X 来到 5#皮带处,移动料 车后打铃通知在平台值班室的杨 X 开启了 5#皮带。17 时 12 分球团矿上到 5#皮带上, 7-8 分钟后,徐 X 见 5#皮带没料了,又过了 2-3 分钟,还不见 5#皮带上有料,5#皮带也 不停。徐 X 就回到平台看怎么回事,到平台后发现没有人,且向 5#皮带输送
8、球团矿的 3#皮带也在空转。这时徐 X 看到 3#皮带机尾有几个人,就立即赶过去发现杨 X 已出事 故。 据球团车间西上料皮带运行工讲,当日 17 时 20 分其看到西上料皮带突然停车,就 顺着皮带从东往西检查,在西上料皮带机头处发现有人躺在地上,就立即喊人,赶过来 的炼铁和球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨 X 受伤躺在地上, 现场人员一起割 断皮带,救出杨增会,送永通公司职工医院,经抢救于 2007 年 3 月 17 日 15 时 05 分救 治无效死亡。 2、事故原因分析 通过现场勘查、分析,发生此次事故的原因是: (l)受害人杨 X 违反岗位纪律和安全规程,在 3*皮带正常上料期间
9、,离开平台值 班室岗位,且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁横跨皮带和钻 皮带”的规定,从球团车间西上料皮带机头下钻过,被皮带伤害,是造成本次事故的直 接原因和主要原因。 (2)球团西上料皮带机头下空挡处无安全防护设施和警示标志,是造成本次事故 的物质原因。 (3)炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、岗位纪律管理不到位,职工存在习 惯性违章,是造成本次事故的管理原因。 3、事故性质认定、事故性质认定 联合调查组通过对事故的调查、分析,认为这是一起安全管理不到位,职工习惯性联合调查组通过对事故的调查、分析,认为这是一起安全管理不到位,职工习惯性 违章造成的责任事故。违章造成的责
10、任事故。 (三)安阳钢铁集团公司永通铸管公司(三)安阳钢铁集团公司永通铸管公司 3.8 工亡事故情况工亡事故情况 1、事故经过: 2007 年 3 月 8 日 9 时 30 分, 永通铸管公司球团车间原料工段 7#上料皮带导向轮突 发设备事故,需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修,10 时左右停车后,维修 工段工段长黄 X、副组长郭 X 带领人员到现场。黄 X、郭 X 带领维修工乔 X、曹 X、袁 X 在皮带廊上边更换导向轮,维修工李 X、贾 X、王 X3 人在 7#皮带下边坠砣处配合检修, 车间主任助理贺 X 在现场协调,期间因坠砣提升需要,割掉了坠砣支架上的一根槽钢。 10 时 28
11、分,导向轮更换好后,坠砣下落复位。黄 X 对原料工段工段长刘 X 说: “上边 的活已经干好了,准备开车吧。 ”随后黄 X 往下走去查看坠砣处理情况。此时,李 X、 贾 X 和王 X 正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。 刘 X 接到黄 X 的指令后,来到 7#皮带机尾对 7#皮带运行工张 X 说: “准备开车吧” , 于是张 X 就到 8#皮带 1#料仓处喊 8#皮带运行王 X 说: “准备开车了啊” 。然后返回 7# 皮带,王 X 听到张 X 的喊叫后,就走向皮带控制开关箱启动 8#皮带(因 7#、8#皮带控制 开关处于自动状态,上下道工序联锁,启动 8#皮带 7#皮带自动运行)。此时,张 X
12、走到 7#皮带机头处看到郭 X 在收拾工具,就问郭“能开车不能?” ,郭答“不能” 。与此同时, 7#皮带突然动作,走到 7#皮带操作箱处的张 X 赶紧关掉皮带,7#皮带行走约 1 米,将 站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李 X 卷入坠砣轮与皮带之间。 现场人员用倒链吊起 坠砣,将 7#皮带割断,把李 X 救出后送往永通公司职工医院,经全力抢救,李合书于 当日 13 时 10 分抢救无效死亡。 2、事故原因分析: 通过现场勘查、分析,发生此次事故的原因如下: (1)受害人李 X 安全意识差,高空作业未系安全带,冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架 槽钢,是造成本次事故的直接原因。 (2)现场职工对各皮带
13、间的联锁控制情况不清楚,运行工在启动 8#皮带时引起处 于自动连锁状态的 7#皮带突然动作,造成伤害,是这次事故的又一直接原因。 (3)球团车间维修工段工段长黄 X、原料工段工段长刘 X 和 7#皮带运行工张 X、8# 皮带运行工王 X 未进行安全确认,黄 X 未尽到安全监护职责,是造成本次事故的主要原 因。 (4)临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专 人监护,车间安全管理存在漏洞,是造成本次事故的管理原因。 3、事故性质认定:、事故性质认定: 联合调查组通过对事故的调查、分析,认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作联合调查组通过对事故的调查、分析,认为这是一起
14、安全制度不落实、违章冒险作 业造成的责任事故。业造成的责任事故。 (四)辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“(四)辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4 18”钢水包倾覆特别重大事故”钢水包倾覆特别重大事故 2007 年 4 月 18 日 7 时 53 分,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包 倾覆特大事故,造成 32 人死亡,6 人重伤,直接经济损失 866.2 万元。 事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙 3 个工段和独立的机械、电气检修班组,3 个 工段实行三班两倒,每个工段连续工作 12 小时。4 月 18 日事故发生时,丙工段当班, 甲工段准备接班。事故发生在清河特殊钢有限公司炼
15、钢车间冶炼跨(BC 跨) ,倾覆的 钢水包位于铸锭坑北面,VD 真空炉东南侧,第 12 柱与第 13 柱之间。钢水包包口朝向 西偏北方向,包口中心线距厂房 B 列柱中心线 8.2m,包底中心线距厂房 B 列柱中心线 7.5m。 钢水包内钢水倒出, 仅余少量钢渣。 钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹, 包壁南侧靠近包底部位有一 V 形撞痕(图 2)。龙门钩倾倒在钢水包上方。钢水包倾覆后, 流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近(第 8 柱与第 9 柱之间) ,最远处距钢水包 包口 23.7m;一部分向北最远流至 C 列柱;还有一部分流入 VD 真空炉平台下的工具间 内。 工具间的尺寸约为 5
16、.4m5.8m,东面有双扇门和一扇窗户,北面有一扇窗户并被 窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在,北侧一扇向屋内倒入钢水中,门的中心距离钢 水包包口的中心 6.0m。在钢水包东南侧约 4.0m 处,浇注台车的 4 个双轮缘车轮全部脱 轨,台车偏向东南方向,台车东端偏离轨道中心线约 1.2m。台车西框架梁北端西北角 上表面有明显的扇形撞痕(见图 3) ,最深处达 28mm,腹板出现凸起变形。固定于西框 架梁上的小车轨道北端有 1.0m 长的轨道断裂,掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行 走电动机外壳及端盖破裂脱落,传动轴西侧向下弯曲。 吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第 12 柱与第 13 柱之间,其主
17、钩与龙门钩脱开,平 躺在钢水包的北侧、距包底约 1.0m 的地面上,距定滑轮组中心水平距离约 4.0m。事故 伤亡人员中,有 31 位死者在工具间内,另 1 位死者在 VD 真空炉西侧运料车附近;6 位 伤者分别位于工具间外东北角和西北角。 1、直接原因 (1)电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠 起重机电气控制系统在运行过程中, 由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助 触点锈蚀断开,上升、下降接触器均失电,电动机电源被切断,失去电磁转矩,而制动 器接触器仍在闭合状态,制动器不抱闸。 起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷, 当上升接触器或 者下降接触器接通后,制动
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