电力生产企业事故案例教材.doc

1、 目目 录录 第一篇第一篇 人身伤害篇人身伤害篇 1.擅自进入工地，高空落物伤人 2.违章巡检设备，人员触电伤亡 3.擅入带电间隔，野蛮作业损命 4.冒险登高作业，坠落一死三伤 5.司机无证上岗，煤垛坍塌死亡 6.违章抛掷地线，人员电弧灼伤 7.安全带成摆设，救命绳难救命 8.吊篮未经检验，违章酿成大祸 9.上楼走神踏空，失衡坠落重伤 10.私开阀门试验，冒险作业丧命 11.带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡 12.无票加油作业，皮带启动送命 第二篇第二篇 设备事故设备事故 （一）人员失误篇（一）人员失误篇 1.系统异常误判，盲目操作烧瓦 2.安全措施不全，带地刀合刀闸 3.应急能力不足，滑环烧损停机

2、 4.盘车时间过短，转子永久变形 （二）管理疏漏篇（二）管理疏漏篇 1.汽机围带脱落，被迫停机检修 2.项目策划不细，机组检修延期 3.验收管理缺位，设备损坏跳机 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety IIII 4.擅改汽封结构，转子叶片受损 5.专业管理失控，高压转子弯曲 6.炉水冷壁爆管，引发全厂停电 7.隐患习以为常，水淹泵房停机 （三）质量缺陷篇（三）质量缺陷篇 1.铁芯松动磨损，定子接地停机 2.设计存在缺陷，转子严重磨损 3.局部绝缘缺陷，主变套管烧损 4.弯头错用钢材，长期过热爆管 5.定冷水管脱落，定子接地解列 6.导电螺钉松

3、动，转子故障停机 7.阀门设计不当，机组断油烧瓦 8.堵板安装纰漏，漏油着火停机 9.转子叶片共振，动叶断裂停机 第一篇第一篇 人身伤害篇人身伤害篇 擅自进入工地擅自进入工地, ,高空落物伤人高空落物伤人 【简述】【简述】2008 年 05 月 19 日，某电厂一名运行职工不听劝阻，强行通过外 包项目 8 号锅炉脱硫改造工地时，被 6.5 米高处突然掉下的一根钢管（架子管） 砸中头部（未戴安全帽），造成重伤。 【事故经过】【事故经过】2008 年 05 月 19 日，外包项目 8 号锅炉脱硫改造工地，进行 6.5 米层钢管架子拆除工作。11 时 40 分，运行二值锅炉值班员李某未听从工地 安全

4、监护人员的劝阻，强行通过工地南侧过道去取盒饭，被 6.5 米高处突然掉 下的一根钢管(长 1480 毫米、管径 50 毫米、重量 4.9 公斤)砸中头部（未佩戴 安全帽），工地安全监护人员立即对其进行止血处理，然后紧急送往医院救治， 经诊断其颅脑严重受损，生命体征正常。 【事故原因】【事故原因】 1. 李某组织纪律性不强，自我防护意识差，擅自进入施工工地，是造成此 次事故的的直接原因。 2. 工程承包方在施工中未提前在施工工地设置安全通道， 是造成此次事故 的间接原因。 3. 施工人员拆除脚手架管件随意搁置，未采取可靠的防滑落措施，是造成 此次事故的的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1.

5、 组织进行电业安全工作规程学习，并重点抓好落实工作， 对司空见惯的违章行为要坚决严厉查处，使职工养成“遵章守纪，有章必循”的 良好工作习惯。 2. 对所有发包工程进行全面细致的检查梳理，重点从防高空落物、防机械 伤害、防触电、防高摔等方面逐项检查，发现隐患和问题后及时下达整改通知 书并验收。 3. 完善厂内施工现场防护设施和安全警示标志，抓好安全预防措施的落 实。 4. 规范现场物品摆放，严格执行检修现场“五三制”，对防高空落物措施 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 2 2 - - 进行完善。 违章巡检设备，人员触电伤亡违章巡检设

6、备，人员触电伤亡 【简述】【简述】2007 年 10 月 18 日，某电厂两名检修人员违章进入高压带电设备 间隔巡视测温时发生触电，造成死亡 1 人，轻伤 1 人。 【事故经过】【事故经过】2007 年 10 月 18 日 10 时 40 分，电气分场变压器班班长李某 某（死者）带检修工李某对 8 号励磁变压器（型号 ZLSC9-2500KVA，额定电压 15.75/0.83KV，额定电流 91.6/1739.01A）进行例行巡查，李某某用手持式红外 测温仪测温，李某做记录。李某某打开柜门（低压侧 C 相） ，右手持测温仪器， 左手扶柜门，将上半身探入柜内，在完成两个点温度测量后，右手碰触到励

7、磁 变测温线的航空插头，触电倒下。 李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道，同时发现励磁变温控 器二次线有火苗，在用手机向 8 号机控制室打电话报告“励磁变有人触电”的 同时，随手拿起测温仪，将脚迈进励磁变柜内扑打火苗，触电倒在励磁变柜门 外。此次事故造成 1 人死亡、1 人轻伤。 【事故原因】【事故原因】 1. 检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的直接 原因。 2. 李某将触电人员脱离电源后，没有立即进行急救，而采用错误的方法去 试图扑灭设备上的火苗，使其也发生人身触电，是造成事故扩大的直接原因。 3. 8 号机组励磁变柜门门锁存在缺陷，致使人员能轻易拉开，设备缺

8、陷管 理制度没有真正落实，是造成此次事故的间接原因。 4. 现场管理松懈，检修人员未经运行人员同意办理相关手续，进入高压带 电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 以保人身为重点，以“两票三制”抓手，深入开展反违章和全员控制差 错活动，加强生产环节与过程的安全监督管理，杜绝无票作业。 2. 对全厂场所、设备、沟洞盖板、门锁、栏杆等进行全面检查，及时补充 完善警示线、警告牌等安全设施。 3. 加强应急救护知识的培训工作，提高员工自救互救能力。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 4 4 - -

9、擅入带电间隔，野蛮作业损命擅入带电间隔，野蛮作业损命 【简述】【简述】2007 年 05 月 21 日，某电厂在外包项目机组 C 级检修清扫母线工作 时，一名检修人员不听劝阻，强行进入备用电源 PT 柜内作业时触电，造成死亡。 【事故经过】【事故经过】2007 年 05 月 21 日 09 时 40 分，工作负责人麻某在办理了 1 号机 6KV1B 段母线清扫（检修公司承包的 1 号机组 C 级检修项目）许可开工手 续后，到 1 号机 6KV 配电室通知作业组成员王某、万某、蔡某、刘某等人员可 以开工。 下午，电气专业负责人高某安排当日 380V 段检修（因故未开工）工作负责 人张某（死者）到

10、 6KV1B 段帮忙。15 时许，张某进入 1 号机 6KV 配电室，作业 组成员王某、万某带人正在盘前对开关进行检修。高某对张某说： “我们已经确 认过了，6KV1B 段北边 4 个柜子有电，其余的可以工作” 。张某说： “就一块柜子 有电，其他没电” 。高某说： “你不要讲了，这四个柜子有电，我们不清扫了， 一定要保证安全” 。高某对张某进行安全措施交待后离去。张某带领蔡某、刘某 等四人在盘后清扫。稍后，张某要求将备用电源开关柜、备用电源 PT 柜、工作 电源开关柜和工作电源 PT 柜的后柜门拆除进行清扫，蔡某提醒张某这四个开关 柜内带电（实际带电运行） ，后柜门不能打开。张某说： “只有

11、最北面一柜子有 电，其他没电，可以拆除” 。 15 时 55 分，张某进入备用电源 PT 柜内作业，在场人员听到“啊”的一声， 发现张某已经昏迷在柜内。立即电话通知电气专业负责人高某和偃师市 120 救 护中心。16 时 12 分，备用电源解列，在场人员立即对张某进行现场紧急抢救。 16 时 20 分，张某送至偃师人民医院进行抢救。19 时 30 分，张某因抢救无效死 亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 作业人员安全意识淡漠、安全技能缺乏、违章作业，是造成此次事故的 主要原因。 2. 6KV 开关柜“五防”功能不全，是造成此次事故的间接原因。 3. 随意加入作业人员、安全交底及危险点分析预控

12、工作流于形式，是造成 此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞，加强作业人员对作业现场危 险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度，严格工作票执行环节和程序，重 点要解决专业负责人、项目经理对无票作业行为的重视程度和管理方法，确保 工作票安全措施和危险点控制措施的真正落实到位。 2. 对各项安全管理制度进行梳理、排查、补充、完善，尤其是对外委项目 部的安全管理制度、临时用工制度。在遵照甲方安全管理的基础上，严格执行 大唐集团公司安全管理制度，以完善的机制建立严密、有序的安全管理体系， 确保安全生产。 3. 严格执行重大操作、重要检修项目开工前，部

13、门领导、项目经理必须到 现场检查安措、危险点分析、危险源隔离执行情况。工作负责人应具备必要的 安全应知应会和安全管理知识，切实履行好自己的职责。 4. 加强员工安全技能的培训力度，尤其要加强转岗人员的安全技能培训工 作，全面提高安全意识和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而无知、无畏， 引发事故。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 6 6 - - 冒险登高作业，坠落一死三伤冒险登高作业，坠落一死三伤 【简述】【简述】2008 年 05 月 19 日，某电厂在进行吸收塔内部检查工作时，吸收 塔内脚手架平台一架板支撑横杆突然断裂，致使

14、平台上的 4 名工作人员高处坠 落，造成死亡 1 人，重伤 3 人。 【事故经过】【事故经过】2008 年 05 月 07 日，10 号机组停运，进行 B 级检修。05 月 19 日下午 15 时 10 分，设备维修部副部长张某某（死者） 、脱硫点检员曹某某、除 灰脱硫班副班长陈某某、除灰脱硫班技术员张某、工作成员沈某及 2 名生产用 工共 7 人到达脱硫吸收塔内部防腐检查工作现场。其中，2 名生产用工在脱硫吸 收塔人孔门外等候，其余五人攀到约 17.5 米高的作业平台进行检查。曹某某、 张某、沈某三人分散站在作业平台上，张某某、陈某某站在作业平台上方 1.5 米处的横梁上。 15 时 40

15、分，张某某从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板 支撑横杆突然断裂，张某某、曹某某、张某和沈某先后坠落至脱硫吸收塔底部。 16 时 02 分，120 急救车到达现场接走曹某某、张某，张某某、沈某由单位车辆 送医院急救。16 时 40 分，张某某因伤势过重，经抢救无效死亡。此次事故造成 1 人死亡，3 人重伤。 【事故原因】【事故原因】 1. 折断的脚手杆断裂处存在一深 3.5cm、长 5cm（沿横杆外周边测量） 、宽 约 0.2cm 左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力，是造成此次事故的 直接原因。 2. 作业人员高处作业未使用安全带，是造成此次事故的直接原因。 3. 脚手架的

16、管理存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查、 验收，脚手架搭设、 验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位，是造成此 次事故的间接原因。 4. 工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作 票，工作票安全措施失去针对性；脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞， 没有提出可能发生高空坠落这一危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防 范措施，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 深入持久地开展反违章工作，组织学习集团公司关于开展违章积分管 理指导意见 、和本企业关于违章考核的相关规定，确保各级人员能够熟知“反 违章”具体内容，使各种违章现象在员工中

17、入脑、入心。 2. 以典型严重违章作为反违章工作的切入点，加强对违章的考核。3. 加 强起重、架子、厂内机械等特殊作业的工作管理，辅助专业与 主专业同等对待。 4. 要重视对工作负责人的动态培训和考核，提高危险点分析能力，复杂的 工作必须由所在工作班的直接上级对危险点分析进行审查把关。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 8 8 - - 司机无证上岗，煤垛坍塌死亡司机无证上岗，煤垛坍塌死亡 【简述】【简述】2007 年 01 月 23 日，某电厂燃料管理部检修工（转岗后未取得特种 作业操作证）驾驶推煤机上煤垛工作时煤垛坍塌，推煤机倾

18、斜翻入煤堆下面， 造成死亡。 【事故经过【事故经过】2007 年 01 月 23 日 07 时 45 分，燃料管理部王某某（死者）上 班后， 从车库将 2 号推煤机开出， 到煤垛上对汽车煤进行整形工作。 07 时 55 分， 当推煤机行驶到煤垛上部时，因行走太靠煤垛边沿，道路右侧（斗轮机侧）煤 垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约 6 米，推煤机翻倒后，坍塌下 来的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即赶 到事故现场进行施救，同时迅速汇报有关人员，由于严重外伤和窒息，经医院 抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 王某某在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶

19、推煤机上煤垛，由于对 煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉，驾驶推煤机行驶太靠煤垛边沿(推煤机 行驶中距离煤堆边沿应大于 1 米)，致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造 成此次事故的直接原因。 2. 推煤机管理不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原 因。 3. 斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛 斗轮机侧形成了 10 米高、几十米长、近九十度的边坡，是造成此次事故的间接 原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 加强对特种作业人员持证上岗的管理，严禁无证上岗。 2. 加强车库和钥匙的管理，杜绝无证人员动用车辆。 3. 严格执行煤场管理办法 ，加强现场的巡

20、视和安全监督，认真落实作 业前及作业过程中的检查项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。 4. 加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管、点检员、运行人员、二 次系统管理人员、除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解、执行 和技术能力提高等方面的培训。提高对现场危险因素辨识的能力。 5. 组织全员开展“安全隐患排查活动”，不论是主厂房主设备还是附属车间 辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理制度的执行上是否存 在漏洞，监督管理是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措施加 以整改。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysa

21、fety - - 10 10 - - 违章抛掷地线，人员电弧灼伤违章抛掷地线，人员电弧灼伤 【简述】【简述】2009 年 12 月 08 日，某电厂一名检修人员在拆除 9 号机组主开关 安 229 引线过程中，随意抛掷放静电接地线，导致母线对地线放电，造成 2 人 轻度灼伤，母线停电，运行中的 10 号机组掉闸。 【事故经过事故经过】 2009 年 12 月 06 日， 检修人员开始进行 9 号机组主开关安 229 改造工作（220kV 系统为双母线接线方式，布置形式为室内两层上下布置。一层 布置有下母线、开关、CT、下刀闸等设备，二层布置上刀闸和上母线。由于该 厂高压开关不能满足电网遮断容量

22、要求，按照技改计划对高压开关逐台更换） 。 12 月 08 日 11 时，在拆除完安 229 套管至 CT、CT 至开关引线后，开始拆除 开关至上、下刀闸引线。工作成员张某某、葛某某负责在一层拆引线，工作成 员伦某某、刘某某负责在二层提拉引线，工作负责人李某在二层监护。按工序， 首先拆除安 229 开关至母线刀闸 C 相引线，张某某、葛某某持从二层顺下的牵 引绳（呢绒）连同接地线登上升降平台，将牵引绳和地线同时捆扎在安 229 开 关的 C 相引线上,引线拆下后，在二层的伦某某、刘某某将引线拉至二层，并固 定在二层栏杆上。 11 时 30 分， 工作班成员开始拆除安 229 开关至母线刀闸 B

23、 相引线。 张某某、 葛某某持从二楼顺下的牵引绳（没拿地线）上到升降平台上，将牵引绳捆扎在 准备拆除的 B 相引线上。 11 时 53 分，葛某某在拆卸下两条 B 相引线的螺栓时，张某某随即向二层的 人员招呼： “地线。 ”此时，伦某某将已经接地的地线前端盘好，左手持地线后 端，右手将地线向前下方（升降平台方向）处抛掷过去。随即发生一声巨响， 220kV 下母 A 相对接地线放电，剧烈的放电声音和弧光将伦某某和张某某击倒， 同时引起 220kV 母差保护动作，下母失压。事故发生后，经诊断，此次事故造 成 2 人轻伤。 【事故原因事故原因】 1. 检修人员违章在升压站作业随意抛掷地线，是造成此次

24、事故的直接原 因。 2. 作业指导书粗糙，对危险性较大作业的工序、工艺规定不清晰，缺乏对 现场作业的指导性，是造成此次事故的间接原因。 3. 现场监护工作流于形式，监护人员没有认真监督作业人员的行为，是造 成此次事故的间接原因。 【防范措施防范措施】 1. 切实加强现场作业的组织管理，从认真开展“三讲一落实”活动入手， 针对作业的具体情况，结合人员精神状态、工序、工艺、工器具、作业环境等 因素，认真分析作业的危险点，提出有针对性、可操作的控制措施，严格抓好 落实环节。 2. 对违章作业不能以罚代管，必须掌握违章背后的深层次原因，究竟是业 务能力、技术素质的问题，还是侥幸、麻痹、不负责任。安全监

25、督部门要联合 人力资源、工会等相关部门，建立谈话制度，与每个违章作业人员谈话，必要 时要与其家属进行交流和沟通，采取人性化管理，提高员工遵章守纪自觉性。 220 千伏变电站侧视图 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 12 12 - - 安全带成摆设，救命绳难救命安全带成摆设，救命绳难救命 【简述】【简述】2007 年 06 月 12 日，某电厂脱硝改造工程现场（某外包队伍总承 包脱硝建筑安装工程，某安装公司为其下属分包单位，在本工程施工过程中， 安装公司接受总承包外包队伍的管理） ，一名外包施工单位人员高处作业时虽佩 戴安全带，但未

26、将安全带拴挂在安全绳上，不慎由高处坠落，造成死亡。 【事故经过】【事故经过】2007 年 06 月 12 日上午，分包队伍技术人员安排该公司王某 某（死者） 、周某等施工人员安装空气预热器底部风道，开工前进行了技术和安 全交底，并履行了签字手续，同时检查作业人员安全帽、安全带均佩戴齐全。 11 时左右，王某某和周某在 6 号炉南侧空气预热器上部钢结构大梁上作业时， 不慎坠落。由于周某拴挂了安全带，坠落后被悬挂在半空，而王某某身配安全 带但未将安全带拴挂在安全绳上，从标高 24 米的大梁上坠落至标高 10.7 米的 空气预热器上，再弹落到 5 米高的吹灰管道处。附近作业人员发现后救下周某。 王某

27、某送至医院后抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 分包队伍施工人员王某某，违反电业安全工作规程 （热力和机械部 分）第 584 条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过 1.5 米时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”的相关规定和作业前安 全交底的要求，高处作业不拴挂安全带，导致高处坠落，是造成此次事故的直 接原因。 2. 分包队伍安全管理松懈，施工现场的安全管理存在严重漏洞，现场监护 不力，现场负责人和安全管理人员对所属作业人员的安全管理不到位，是造成 此次事故的间接原因。 3. 总承包队伍虽然对分包队伍作业人员进行了安全教育、培训、交底并签 字，但对施工过程

28、的安全控制有疏漏，没有达到应有的安全控制效果，是造成 此次事故的间接原因。 4. 发包部门对外包项目安全管理松懈，安全管理存在漏洞，是造成此次事 故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 对外包工程，要认真审查承包单位和有关人员资质材料，签署合同和安 全生产协议，明确各方安全生产职责，切实履行甲方职责。 2. 加强对总承包单位的管理，规范分包行为。在进行专项分包时，认真遴 选分包队伍，选用高素质的分包队伍。严禁各分包队伍再次转包。对于各分包 单位的人员要进行安全教育与考试，合格人员方能进入施工现场。 3. 切实加强外包工程施工现场的安全管理。要把施工现场的安全管理纳入 日常安全管理工作中

29、，要联合各施工队伍，共同进行安全现场的监督管理。对 于施工人员的违章违纪行为，不仅要处罚其所在分包队伍，还要连带处罚总承 包单位，督促其加强现场监督。 事故现场示意图 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 14 14 - - 吊篮未经检验，违章酿成大祸吊篮未经检验，违章酿成大祸 【简述】【简述】2008 年 05 月 06 日，某发电公司外包项目烟囱防腐施工作业人员 违章指挥、操作未经检验、没有限位保护的吊篮，致使吊篮冒顶，烟囱顶部施 工用钢梁弯曲下降，造成吊篮中 3 人死亡。 【事故经过】【事故经过】2008 年 05 月 06 日

30、上午，烟囱防腐施工单位申请对吊篮进行 检验，9 时许，技术监督局专业检验人员到达现场，施工单位现场负责人杨某某 答复尚不具备检验条件。已经进入到施工现场烟道内部的检验人员收集了有关 吊篮的技术资料准备次日进行检验。 10 时 10 分， 公司现场监护人、 项目负责人、 施工方项目负责人等准备开会讨论研究正式施工前的安全措施。公司现场监护 人在离开现场前将现场的监护人职责书面移交给了施工单位现场负责人杨某 某。10 时 40 分，杨某某违章指挥徐某某（死者） 、陈某（死者） 、王某（死者） 、 蔡某某、柏某乘坐未经验收、没有限位保护的小吊篮到烟囱顶部。在此过程中， 由于违章操作小吊篮，小吊篮冒顶

31、对顶部承重钢梁产生强大的侧向力，承重钢 梁由于没有固定而倾倒，倾倒后的承重工字梁强度急剧下降而发生弯曲。5 名作 业人员立即紧急采取措施，制止小吊篮下坠。蔡某某、柏某爬出吊篮使用绳索 进行自救。留在小吊篮上的徐某某、陈某、王某解下自己所系的安全带，将安 全带一端系在小吊篮围栏上，另一端系在保险绳上，也未能阻止小吊篮下坠， 坠落地面后 3 人死亡。 工字梁上的蔡某某、柏某通过安全带、安全绳和钢丝绳 爬上钢梁，经过烟囱爬梯成功脱险。 【事故原因】【事故原因】 1. 升降吊篮承重工字钢梁未采取固定措施，小吊篮超过提升钢绳的机械极 限位置后，发生冒顶，对顶部承重钢梁产生强大的侧向力而倾倒，倾倒后的承

32、重工字梁强度急剧下降而发生弯曲，是造成此次事故的直接原因。 2. 施工单位现场负责人违章指挥，允许使用未经检验合格的小吊篮。施工 单位 5 名作业人员违章使用吊篮，违章操作吊篮超过限位使小吊篮冒顶、是造 成此次事故的直接原因。 3. 小吊篮没有投入限位保护（限位保护未接线） ，致使小吊篮冒顶时无保 护，是造成此次事故的间接原因。 4 公司烟囱防腐工程项目负责人，未认真落实施工现场安全防范措施，对 施工队伍的安全管理工作协调、监督不力，对吊蓝没有经过验收就使用载人的 情况失察，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 按照建设工程监理范围和规模标准规定 （建设部 86 号令）

33、，总投资 在 3000 万元以上的项目、重点特殊项目，业主必须依法聘请监理单位，承包方 编制的组织措施和技术措施必须经过监理签字认可，并在开工前对措施是否执 行到位进行确认签字。 2. 重大、特殊施工作业（如安装、拆卸大型施工机械、脚手架）,的组织 措施和技术措施应聘请专家进行审查确认。 3. 完善危险点分析措施，使危险点有针对性。对重大特殊项目设置安全风 险控制见证点，进行联合检查。 4. 对于没有监理公司的项目（例如高空防腐作业） ，聘请安全资质不低于 施工单位的单位担任监理方，对施工方进行有效的安全监督管理。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcys

34、afety - - 16 16 - - 上上楼走神踏空楼走神踏空, ,失衡坠落重伤失衡坠落重伤 【简述】【简述】2007 年 11 月 18 日，某电厂 1 名汽机运行值班员端着茶杯上楼梯 时，未手扶栏杆，且精力不集中，单脚踏空，失去平衡，身体穿过楼梯扶手护 栏网格，从 4.06 米高处跌落地面，头部着地，造成重伤。 【事故经过】【事故经过】2007 年 11 月 18 日 07 时 15 分，汽机运行值班员李某端着茶 杯从汽机 0 米上到 3.5 米，再由 3.5 米上 6 米运转平台时，未手扶栏杆，且精 力不集中，单脚踏空，前额碰在楼梯踏步上，暂时昏厥后失去平衡，从 4.06 米 高处的的

35、楼梯扶手护栏处跌落，头部着地。李某跌落后，被 1 名正在巡检的电 气值班员发现后汇报值长，将李某送往医院治疗。 【事故原因】【事故原因】 1. 李某上楼梯时精神不集中，行为不规范（上楼梯时一手端着茶杯，另一 手未扶护栏） ，是造成此次事故的直接原因。 2. 李某进入工作现场未按规定戴安全帽，导致伤情加重，是造成此次事故 的间接原因。 3.事发楼梯护栏高度 0.86 米，竖杆间距 0.74 米，无横杆，为建设时形成 （某电厂属老小电厂） ，不符合电业安全工作规程要求（标准的护栏高度为 1.05 米） ，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 立即对所有安全设施进行全面深入检查

36、，重点检查现场高处作业平台、 孔洞、楼梯处的栏杆、护板，生产现场照明和楼梯通道的出入口、平台、孔洞 以及所有危险区域的警示牌，对不符合要求的设施立即制定整改计划限期进行 整改，对危急人身安全的重要场所隐患立即进行整改。 2. 加强人员安全教育，规范人员安全行为，严厉查处不戴安全帽等违章行 为。 3. 在所有楼梯入口处悬挂“上下楼梯请扶好扶手”警示牌。 私开阀门试验，冒险作业丧命私开阀门试验，冒险作业丧命 【简述】【简述】2008 年 07 月 07 日，某电厂检修人员在处理输煤皮带间消防水管 焊口断裂缺陷时，私自打开阀门通水试验，导致消防水管焊口爆裂，造成 1 人 死亡。 【事故经过】【事故经

37、过】2008 年 07 月 04 日，C8A 皮带电机上方喷淋消防水管焊口断 裂，此处由219mm 变为159mm，中间有一奥氏体不锈钢大小头过渡。检修人 员办理工作票，处理焊口断裂缺陷，工作负责人为蔡某某，工作班成员为黄某 某、钟某某(死者，实习生)以及三名脚手架工。值长批准工作结束时间为 07 月 06 日 20 时。07 月 06 日 17 时 30 分，因工作未完成，办理延期到 7 月 8 日 18 时。 07 月 07 日 21 时 25 分，焊接工作结束。黄某某和三名脚手架工清理现场， 收拾工具，返回工具房，现场只留下蔡某某和钟某某。21 时 30 分，蔡某某用对 讲机与运行班长周

38、某某联系，喷淋消防水管检修工作结束，要求进行充水试验 工作，周某某要求先将工作票押回。蔡某某在工作现场交代钟某某待喷淋消防 水管充水 20 分钟后，如果水管没有漏点，再上脚手架进行管道刷漆工作，然后 在未将工作票押回到运行岗位的情况下，自行进行喷淋消防水管充水试验。21 时 42 分，蔡某某到锅炉零米开启 C8A 皮带喷淋消防水手动总门向管道内注水。 此时，钟某某擅自爬上脚手架准备给管道刷油漆，由于管道充水，系统压力由 正常的 0.8Mpa 下降到 0.57Mpa，自动联启电动喷淋泵（系统压力低于 0.6Mpa 连 锁动作） ，压力升高到 1.35Mpa 管道发生水锤，导致喷淋消防水接头焊缝断

39、裂， 管道焊口断裂后甩头，击中钟某某腹部。22 时 25 分，钟某某送到县人民医院抢 救。 07 月 08 日 03 时 50 分在某市中心医院经抢救无效死亡， 诊断为腹内内脏损 坏出血。 【事故原因】【事故原因】 1. 蔡某某严重违反工作票管理规定，违章私自打开阀门，而且水流量控制 不当，造成喷淋消防水主泵联启，产生水锤，导致喷淋消防水管道崩断，是造 成此次事故的直接原因。 2. 钟某某擅自提前上脚手架检修平台冒险作业，是造成此次事故的间接原 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 18 18 - - 因。 3. 检修维护项目部安全管

40、理存在漏洞，钟某某作为学校安排到公司工作的 实习生不得独立作业，蔡某某违反规定，在工作现场其他人员离开的情况下， 留下钟某某单独进行现场的刷漆作业，导致钟某某的工作失去监护，是造成此 次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 加强工作票和操作票的动态检查。设备部门各专业点检员对所签发工作 票的执行情况至少进行一次动态检查，并将检查结果记录在点检日志中。发电 部们各专业主管必须定期检查本专业的操作票，并记录在操作票动态检查记录 本内。安监部继续加强对工作现场的监督检查工作，加大对其考核力度，杜绝 违章行为的发生。 2. 各部门和项目部对于实习生、学徒工、保洁工和力工四类人员要加强现 场

41、监护管理，在没有工作负责人监护的情况下、没有取得相关岗位认证的情况 下，上述四类人员不得在现场独立作业，不得独立进入生产现场，不得参加高 危险作业。 3. 针对喷淋消防水系统从设计和安装所遗留的问题，请设计院进行一次全 面的诊断分析，并根据诊断结果进行治理。 事故现场图片 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 20 20 - - 带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡 【简述】【简述】2007 年 02 月 27 日，某热电公司外包项目作业人员在进行带压堵 漏工作时，门盖法兰吹开蒸汽喷出,造成 1 人死亡。 【事故经过】

42、【事故经过】1 号机带有供热用户 4.0MPa 高压汽电动门（阀门型号： Z941Y-64-200；管道介质：蒸汽；介质温度：380；介质压力：4.0MPa）门盖 法兰发生漏泄，因受热用户 70 万吨大乙烯等用户用热的限制，暂时无法停机处 理，公司及时联系某公司对此阀门漏泄处进行带压堵漏，在对公司及时联系某公司对此阀门漏泄处进行带压堵漏，在对某公司进行相关某公司进行相关 资质审查后，双方签订了某热电有限责任公司某汽轮机资质审查后，双方签订了某热电有限责任公司某汽轮机 4.0MPa4.0MPa 电动一次门门电动一次门门 盖带压堵漏合同 （合同号：设备盖带压堵漏合同 （合同号：设备- -0303）

43、和安全协议 ，并对其具体外包施工的 工作人员曹某某（死者） 、林某某进行了安全教育培训。 2007 年 02 月 26 日，公司出具了热力一种工作票（工作票号为： 20070203033025；工作票内容为：某机供热用户高压汽电动门门盖法兰带压堵 漏；工作期限为：2007 年 02 月 26 日 08 时 46 分至 2007 年 02 月 27 日 17 时 00 分结束；工作地点：某机 6 米平台） ，汽机分公司管阀班安排王某某协调配合曹 某某、林某某进行带压堵漏工作，并在施工前进行了危险点分析和安全交底， 并签字确认。 02 月 27 日 10 时 10 分，曹某某、林某某在 6 米平台

44、对 4.0MPa 抽汽电动一 次门门盖法兰泄漏处进行带压堵漏。在带压堵漏过程中工作人员用手枪风钻钻 孔，钻孔至螺栓承载部位，因所钻的孔太大减弱了螺栓的承载能力，导致螺栓 断裂，并促成其他螺栓在短时间内依次开裂，门盖飞出，蒸汽大量泄漏，造成 曹某某、林某某受伤，运行人员立即停机，迅速将两人送往某职工医院进行抢 救，曹某某经抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 作业人员在带压堵漏的工作过程中，注胶打眼打在阀门螺栓上，破坏了 阀门螺栓结构，使螺栓强度降低，是造成此次事故的直接原因。 2. 注胶时增加了法兰结合面的张力，导致阀门螺栓受力增大, 是造成此次 事故的间接原因。 【防范措施】【防范

45、措施】 1. 严格执行“谁发包、谁管理”的原则，设备技术管理人员要向承包方提 出施工的安全技术措施和施工工艺的要求，并对施工过程加强管理，对威胁设 备或人身安全的施工过程要立即停工,中断施工合同。 2. 实行“双工作人员负责制” ，甲、乙双方工作负责人必须同时履行工作 责任，组织监督施工人员安全施工、文明施工，按工艺施工。 3. 严禁在带压严禁在带压堵漏过程中破坏设备的结构， 严格执行 电业安全工作规程堵漏过程中破坏设备的结构， 严格执行 电业安全工作规程 （热力和机械部分）中的第（热力和机械部分）中的第 359359 条规定，不准在有压力的管道上进行任何检修条规定，不准在有压力的管道上进行任

46、何检修 工作。工作。 钻头破坏螺栓处图片 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 22 22 - - 带压堵漏门座图片 无票加油作业，皮带启动送命无票加油作业，皮带启动送命 【简述】【简述】2007 年 05 月 08 日，某电厂发生了一起外委单位人员无票、冒险 违章作业，造成 1 人死亡。 【事故经过】【事故经过】2007 年 05 月 08 日上午，某电厂外委单位的检修人员陈某某 巡视检查时发现 1 号斗轮机改向滚筒北侧轴承温度高，汇报班长胡某某。13 点 40 分，胡某某电话通知陈某某（工作负责人）进行 1 号斗轮机改向滚筒北侧轴

47、 承加油工作。陈某某向胡某某提出不办理工作票不能进入现场工作，但胡某某 未予理睬。陈某某在未坚持办理工作票的情况下，带领工作人员梁某（死者） 、 邵某进行轴承加油工作。 14时05分， 外委单位保洁人员王某某因清理241皮带尾部现场撒煤的需要， 联系燃料运行人员徐某瞬间启动 241 号皮带。徐某接到联系电话，通过煤场监 控系统查看无异常，经过铃声预警后，启动 241 号皮带约 3 秒钟后停下。在 241 号皮带瞬间运行过程中，正在进行加油工作的梁某，顺着改向滚筒与斗轮机高 低压配电室外墙空隙坠落至 241 回程皮带上，人体随运行中的回程皮带移动， 在移动至 241 回程皮带调心托滚支架与回程皮

48、带间隙处时受到强烈挤压。14 时 30 分，陈某某、邵某将梁某送至当地人民医院检查，16 点 30 分，梁某伤势急 剧恶化，骨髂血管破裂失血性休克，抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 工作人员在听到警铃声仍然冒险作业， 造成了人员坠落， 机械挤压伤亡， 是造成此次事故的直接原因。 2. 外委单位燃料检修班长胡某某违章指挥， 发出违反 电业安全工作规程 和中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准的命令，同时工作负 责人陈某某违反了电业安全工作规程中“工作人员接到违反本规程的命令 应拒绝执行”的规定，擅自在正常生产备用设备上无票进行检修工作，是造成 此次事故的间接原因 【防范措施】

49、【防范措施】 1. 深入开展“查领导、查思想、查作风、查管理、查规章制度、查隐患” 的六查工作。各级领导从自身做起,认真组织学习集团公司、分公司安全生产管 理制度，全面开展安全整顿治理工作。 无限量下载 EHS 独家精品资料，请咨询“安小应”微信号：ansyingcysafety - - 24 24 - - 2. 认真开展以“两票三制”为核心的反违章工作，组织对“两票”管理和 使用各个环节进行梳理，查找存在的问题和漏洞，认真落实“两票”三个 100 的要求，并加强对“两票”执行情况的动态检查和分析，及时发现问题，严肃 考核纪律。 3. 对生产、基建、多经单位外委队伍、人员进行全面排查，对不符合相关 管理规定要求的队伍、人员坚决予以清退。 4. 加强外