2016年电力业务人身及设备事故汇编.doc

1、 2016 年电力业务人身及设备事故汇编 神华国神集团 2017-2-17 目录目录 一、4.2 大唐神头发电公司人身死亡事故 . 3 二、4.30 内蒙风电巴音杭盖 3303 风机机舱着火事故 . 7 三、6.12 神木电厂外委人员烧伤事件 . 11 四、6.20 米东电厂外委人员触电事件 . 16 五、7.25 花园电厂外委人员高空坠落事件 . 22 六、9.21 内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故 . 28 七、10.11 王曲电厂外委人员触电人身死亡事故 . 36 八、10.29 花园电厂吸收塔着火事故 . 43 公司公司 20162016 年电力业务人身及设备事故汇编年电力业务人身及设备

2、事故汇编 一、一、4.24.2 大唐神头发电公司人身死亡事故大唐神头发电公司人身死亡事故 （一）事故经过（一）事故经过 4 月 2 日 18 时许， 山西大唐国际神头发电有限责任公司 （以下简称大唐神头发电公司）3 机组直流油泵控制柜改 造项目，在3 机组零米复水器东侧用叉车搬运电缆箱过程 中，发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 145.872 万元。 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 叉车驾驶员王某私自使用排渣专用叉车帮助康某搬运 电缆箱，在没有相应安全措施的情况下，违章作业，盲目蛮 干，倒车过程中明知吊装口盖板不能承载叉车重量，将叉车 倒至标有禁止阻塞线的吊装口盖板上

3、，压翻吊装口盖板，导 致叉车从#3 机零米吊装口坠落到负 4.5 米。 （三）暴露问题（三）暴露问题 1.朔州同昌公司组织机构和管理制度严重不全、内部管 理混乱、没有安全意识，在设备进厂、卸货、堆放、存储作 业过程中未经厂部有关部门批准，在没有制定任何安全防范 措施情况下，擅自组织设备的卸、装、存放作业，私自雇佣 排渣专用叉车违规叉运电缆箱，虽及时对违章叉运作业行为 进行劝阻，但未能有效制止。 2.陕西意联安全意识淡薄、内部管理机构和体制不全， 特别是对承包工程管理十分混乱，对承揽项目工程在未经大 唐神头发电公司同意情况下，擅自转包，违法与朔州同昌签 订大唐国际神头发电3 机组油泵控制箱安装合

4、同 ，而且 在未办理3、4 机直流油泵控制柜改造项目开工手续、违 反厂区有关规定、没有制定相应作业规程的情况下，电话指 令朔州同昌公司进行设备进厂、卸货作业，对3、4 机直 流油泵控制柜改造设备进厂转运作业安全主体责任不落实， 未派专门人员到现场监护，以包代管，项目现场安全监管严 重缺位。 接到康某事故报告，未向大唐神头发电公司和神头二电 厂及政府有关部门报告。 3.神头二电厂没有按照山西大唐国际神头发电有限责 任公司 2500MW 机组委托管理协议严格履行对3、4 机运行管理、安全监管、设备维护检修职责，对外包工程项 目管理松懈，以包代管，现场安全监督检查不到位。特别是 对3、4 机直流油泵

5、控制柜改造工程现场失管失察，对设 备进厂、卸货、堆放、存储作业监管缺位，个别部门和车间 管理人员未及时制止没有办理开工手续就对3 直流油泵控 制柜改造工程项目设备进厂转运的违章作业项目。 在事故发生后，对事故发生未及时进行跟踪调查，未进 行进一步核查。 4.大唐神头发电公司作为3、4 机组的责任主体，本 应承担安全生产主体责任，由于上级公司以山西大唐国际 神头发电有限责任公司 2500MW 机组委托管理协议为模 式长期委托神头二电厂管理，以包代管。 （四（四）防范措施防范措施 1 1. .认真贯彻执行安全生产法 ，全面落实企业主体责认真贯彻执行安全生产法 ，全面落实企业主体责 任任 .大唐神头

6、发电公司要认真落实主体责任，按照安 全生产法 生产经营单位委托的机构提供安全生产技术、 管理服务的，保证安全生产的责任仍由本单位负责要求， 设立安全生产监管部门，配备安全监管专业人员，严格落实 安全生产责任制，确保企业主体责任五落实五到位落到 实处。 .切实加强委托管理、技术改造等合同的组织实施和 跟踪管理，做好生产现场以及外委项目的安全监管，杜绝以 包代管，层层转包问题，彻底消除监管盲区。 2 2. .严格基层安全管理，堵塞监管漏洞严格基层安全管理，堵塞监管漏洞 .神头二电厂要按照山西大唐国际神头发电有限责 任公司 2500MW 机组委托管理协议严格履行安全监管、 设备维护检修职责，健全完善

7、安全管理制度和操作规程，加 强日常管理、外包工程项目管理和现场安全监督检查。严格 落实外委队伍三个五管理制度，加强对外包、分包工程 和劳务队伍安全管理，定期检查外委队伍两会一活动落 实情况，加大日常安全培训和安全监管力度，严禁外委队伍 超出合同约束范畴开展作业，严禁外委作业点无电厂人员监 护作业。 .神头二电厂要认真开展反三违专项行动，切实 推进企业隐患班组日查、车间周查、厂矿月查、集团公司 季查工作制度的有效落实。要加强施工工序掌控管理，对 违反施工建设程序，擅自、私自组织作业行为、违章作业行 为开展专项整治，有效提升项目施工安全管理水平。要加强 特种设备和从业资格管理，对现场使用的特种车辆

8、及特种作 业人员进行一次全面检查，存在安全问题及隐患的车辆及人 员立即停工整顿，坚决杜绝特种作业人员无操作证书从事特 种作业等现象。 .神头二电厂要强化对设备进厂、卸货、堆放、存储 作业安全监管，特别是要加强设备到货入厂至项目开工前的 风险预控管理，做好入厂货物接卸过程中的安全交底和安全 监护。 .神头二电厂要加强安全教育，认真开好各车间、班 组的班前后会及外委队伍的站班会，保证每个作业人员熟 悉、熟知现场安全风险及防范措施包括安全警示标识，做到 现场作业人员与风险预控票安全交底一一对应，严禁非工作 班成员参加作业。 二二、4.304.30 内蒙内蒙风电风电巴音杭盖巴音杭盖 33033303

9、风机机舱着火事故风机机舱着火事故 （一）事故经过（一）事故经过 4 月 30 日， 内蒙古风电公司巴音杭盖 1 号风电厂发生一 起调试风机机舱烧损事故，事故造成冷却柜、主控柜、变流 柜、机舱配电柜、机舱罩等部件烧毁，未造成人员伤亡，直 接经济损失约 82 万元。 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 风机冷却系统电源回路接线虚接、导线绝缘层破损，发 生接地或相间短路故障，引起附近设备、杂物着火并逐步蔓 延。 （三）暴露问题（三）暴露问题 1.东方风电对厂内设备组装、调试现场管理不到位。 .3303 风机机舱由东方风电在厂家组装好整体供货， 冷却柜电气回路存在接线虚接或导线绝缘层破损等问题，暴

10、露出东方风电在配件组装工艺、质量检测把关等方面存在诸 多问题。 .3303 风机故障时，主控室监控画面未显示故障停机 状态，却显示待机状态 ，监控报警系统存在调试缺陷， 造成运行人员不能及时发现设备实时状态。 .通过对正在调试的其他 14 台机组全面检查，发现部 分风机机舱内存在杂物、图纸，现场电气回路及冷却管路等 施工不规范，暴露出调试人员调试工艺标准不高，安全意识 淡薄。 .按照规定，风机运行期间禁止登塔检查，冷却柜、 变流柜、主控柜、配电柜等系统布置在机舱内，机组运行中 发生异常不能及时发现，存在一定的不合理性。 2.隆祥监理在设备验收、现场检验各环节工作不细、把 关不严，现场监督管理不

11、到位，未能有效监督施工队伍、调 试单位严格做到工完料净场地清 。 3.内蒙古风电公司安全主体责任落实不到位，对巴音杭 盖风电项目建设、调试过程中的安全管理、施工管理、质量 管理等方面存在薄弱环节，在设备验收、现场检验各环节工 作不细、把关不严，对调试单位、施工单位、监理单位监督 管控存在疏漏。 4.由于机舱处于 70 米高空且为封闭空间，初起着火外 界无法及时发现，且主控监视画面未显示故障停机，待发现 火情时已无法进行有效处置，导致事故进一步扩大。 （四）防范措施（四）防范措施 1.内蒙古风电公司立即组织东方风电、隆祥监理以及相 关人员对正在调试的其他 14 台风机进行全面检查，特别是 对机舱

12、电气回路进行彻底排查。按照发现一项，整改一类 原则，对后续即将供货的 52 台机组严格进行出厂质量管控。 2.内蒙古风电公司要严格落实各级人员安全生产责任 制，加强对参建各方的安全监督与管理，加强工程安装、调 试质量管理工作，做好过程监督，严把验收关。 3.东方风电要加强调试期间的巡视检查，做好记录，监 理单位和内蒙古风电公司要定期检查。 4.东方风电对后期未安装的 52 台风机采用升级换代的 机型（将变流器及水冷系统移到塔筒底部） 。同时对主控室 监控系统进行完善，报警及故障信号在监控画面中要有明显 直接显示。 5.隆祥监理单位要认真履行工程监理责任，加强工程建 设、调试全过程的质量和安全监

13、理，加强到货产品的质量检 查验收，确保不留新的安全隐患。 6.内蒙古风电公司要组织各风电厂制定计划，对现役风 电机组火灾隐患进行排查，认真落实事故防范措施，及时消 除事故隐患，确保安全生产。 7.内蒙古风电公司要加强风电机组着火应急预案及现 场处置方案的演练工作，保证全员做到遇突发情况科学处 置。 8.内蒙古风电公司制定 3303 风机恢复运行工作计划， 并组织实施，5 月 25 日前恢复运行。 三、三、6.126.12 神木神木电厂外委电厂外委人员烧伤人员烧伤事件事件 （一）事故经过（一）事故经过 6 月 12 日，神木电厂设备维护部电气一次班在进行#1 机 11 循环水泵电机检修工作时，发

14、生 1 起人身烧伤事件， 造成 1 名劳务派遣人员轻伤。 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 焊工付某现场动火，在动火期间另一名工作人员贺某违 章作业，不执行检修规程规定和风险预控票预控措施，用盛 有过量汽油的汽油壶在相距烘烤轴承端盖作业部位 2.5 米距 离处直接冲洗轴承，汽油撒落且挥发并集聚在地面，焊枪烘 烤轴承端盖下部时油气发生闪燃。 （三）暴露问题（三）暴露问题 1.作业班组安全第一观念淡薄，工作中为赶进度， 忽视安全，不负责任，班组安全责任未落实到实处。 2.安全基础管理薄弱，安全技术交底和培训不到位。工 作负责人未对 6 月 12 日 14 点 20 分新增加的四名工作班成 员进

15、行安全措施交底和风险告知（风险预控票未签字） 。相 关培训不到位，作业人员缺乏必要的安全知识，作业人员自 我防范意识缺失。 3.反习惯性违章没有真正落实。对习惯性违章日常 管理不严、不细、不实，流于形式，特别是对国神集团反违 章十条禁令贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工 作现场，员工没有入脑入心。 4.各级人员岗位安全职责未履行到位。本次事件从班 长、点检员、安全员、主任工程师、部门经理、安全监察部 安全监督人员等不同层次的六个层面的管理人员先后到过 现场检查或在现场监护，但对现场存在的危险源（汽油、机 械油等易燃物品）和违章作业行为均未能及时发现和制止， 属于典型的到岗不到位。 5.风险

16、预控管理不到位。风险辨识工作只停留在书面 上，流于形式。工作负责人对现场作业风险认识不清，作业 前未全面对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作 业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评 估应有的作用。 6.火灾事故应急处置培训不深入，人员对火灾应急处置 预案掌握不清，未采取正确的应急处置措施。 7.公司 2016 年四会精神领会不深，未能举一反三 吸取事故教训，对集团系统内人身伤亡事故未引起高度重 视，对公司安全制度、三令五申的强调不以为然，班组两 会一活动形同虚设，相应措施未落实到实处。 8.制度、规程、标准执行不到位。未严格执行典型消 防规程 、 安全工作规程 、公司动火

17、作业管理标准 ，严 重违反了动火作业点附近不得存放易燃易爆物、动火周围有 可燃物，必须采取防火措施、动火地点有可能火花飞溅落至 易燃易爆物体附近时应办理动火票等要求。 9.检修标准化存在较大差距。作业工序混乱，未严格执 行检修工艺（用汽油泼）流程，检修现场管理混乱，杂物多， 秩序差。 （四）防范措施（四）防范措施 1.结合安全生产月活动，各生产部门立即召开安全专题 会议，回顾6.12人身不安全事件，深刻吸取事故教训， 开展为期一个月的安全生产大反思、大讨论活动，生产 部门经理、 公司助理级、 生产副总经理参加各个班组大讨论， 人人写一份反思心得体会，生产部门对照目前工作，深层次 挖掘管理中存在

18、的问题并制定相应的整改措施。 2.厂工会、安全监察部牵头，组织开展以班组为单位的 思想教育宣传活动，利用两会一活动宣传安全文化、安 全理念，培训日常安全知识。 3.盘点前一阶段反违章工作中存在的问题，制定相应整 改计划，加大反违章力度，追加严重违章连带责任。 4.通过严格的问责机制， 未遂当已遂抓， 小事当大事抓， 倒逼各级人员履行好自己的安全生产岗位职责，严格执行到 岗到位责任追究，确保各级人员到岗到位。 5.重新梳理运行操作、检修作业隐患风险，进行风险再 标识再评估工作，完善风险数据库，并将此项工作落实到工 作现场中。 6.严格执行作业开工前安全技术措施和风险预控措施 的交底，强化现场作业

19、工作负责人的安全职责，切实保证作 业安全。 7.强化动火作业管控。检修现场动火前要认真检查、清 理易燃易爆物品，动火负责人和执行人也要对动火作业进行 风险辨识并对动火作业全过程做好安全监督及管控. 8.强化各级安全监督职责。重点加强现场三票三制 执行、风险预控、人员不安全行为、各级管理人员到岗到位 职责履行情况的检查和监督，提高生产人员履职尽责能力 9.切实开展检修作业人员的安全技能培训和应急知识 培训。结合本单位开展检修活动存在的风险，有针对性地开 展检修前的安全技术措施、作业安全、应急救护处置等专项 培训，以提升检修现场安全和个人安全意识。 四四、6.206.20 米东电厂外委人员触电事件

20、米东电厂外委人员触电事件 （一）事故经过（一）事故经过 6 月 20 日， 米东电厂外委承包商重庆鑫垚米东项目部检 修人员在进行脱硫废水间#2提升泵地基拆除工作时发生1起 触电事件，造成 1 名外委作业人员轻伤。 （二）（二）事故原因分析事故原因分析 1.使用未经检验的不合格电镐（220VAC） ，在操作过程 中，电镐电动机定子绕组绝缘损坏并对外壳放电，移动电源 盘漏电保护器损坏拒动，上一级电源开关漏电保护器也未能 动作，作业人员张某触电。 2.作业人员张某在较为潮湿的环境中违章作业，未穿戴 劳动保护用品（绝缘鞋、绝缘手套） ，使用属于 I 类电气工 具的电镐进行拆除工作。 （三）暴露问题（三

21、）暴露问题 1.重庆鑫垚米东项目部安全基础管理薄弱，作业班组安 全责任未落实到实处， 四不伤害要求不落实，集体违章。 2.重庆鑫垚米东项目部安全培训不到位，人员安全意识 薄弱、安全技能较差，对电业安全工作规程 使用 I 类 电动工具时应戴绝缘手套，同时必须使用漏电保护器，并对 漏电保护器应进行定期试验检查的明确要求不掌握；未结 合自身及现场工作实际，定期开展有针对性的安全技能培训 活动，针对集团及系统内单位发生的不安全事件，不能举 一反三的查找自身存在的问题、隐患，对不安全事件不能 认真学习，相关安全措施执行落实不到位。 3.重庆鑫垚米东项目部风险辨识工作流于形式，工作负 责人对现场作业风险认

22、识不清，作业前未对工作班成员进行 详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预 控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。 4.重庆鑫垚米东项目部经理张某、副经理包某、安全员 邓某当天未到达脱硫废水间#2 废水提升泵基础拆除施工现 场，未能发现现场存在的安全隐患，没有履行安全生产管理 职责，存在严重的管理失职。 5.设备维护部日常检修用电管理工作不到位，脱硫废水 间检修电源箱中，接入该移动电源盘的分支空气开关，其漏 电保护器动作值设置不正确，也没有开展检修用电设施定期 检查、试验工作。 6.安全隐患排查与治理工作不深入，设备维护部、生产 技术部、安全监察部对现场存在的漏电保护器拒动及检

23、修配 电箱不合格漏电保护器的隐患等未能及时检查发现。 7.风险预控管理不到位，设备维护部、生产技术部、安 全监察部对低风险作业重视不够，不能按照厂部要求加强低 风险管控，忽视了在安全措施执行不到位的情况下低风险转 化为高风险的问题，存在管理死角、盲区。 8.反违章工作落实不到位，行为性违章、装置性违 章排查工作流于形式， 特别是对国神集团反违章 十条禁令 贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没 有入脑入心。 9.外委承包商管理不到位，设备维护部、生产技术部、 安全监察部没有落实外委队伍三个五的管理要求，未能 履行业务保安、技术保安、安全监督职责。 10.劳动防护用品使用监督管理不

24、到位，人力资源部、 安监部、设备维护部未严格执行厂部及5 月份安全月度分 析会 工作要求， 未定期对现场作业人员劳动保护用品配备、 使用情况进行监督检查。 11.各级生产管理人员存在到岗不到位现象，设备维护 部、 生产技术部、 安全监察部对低风险作业思想认识不到位， 关注不到位，对现场存在的违章作业行为均未能及时发现、 制止；厂部相关负责人对低风险作业思想认识不到位、关注 不到位，针对低风险作业管理在生产会上进行了提示，但未 前往现场进行抽查。 （四）（四）防范措施防范措施 1.由各外委队伍管理责任部门负责，重点加强外委队伍 风险辨识、 评估及应对措施、 安全作业规程等安全技能培训。 2.由重

25、庆鑫垚米东项目部负责，立即购买、配备足够数 量，且合格的劳动保护用品。 3.由各外委队伍的归口管理部门负责牵头，督办各自归 口管理的外委队伍配置合格的劳动保护用品。 4.由重庆鑫垚米东项目部负责，结合自身作业特点，定 期开展有针对性的安全技能教育培训活动。 5.由设备维护部负责，各工器具使用部门及外委单位配 合，举一反三对全厂电动工器具进行全面检查、检验、 建账，针对检验不合格的工器具立即报废。 6.由设备维护部负责，针对全厂的起重设备及起重类工 器具、安全带、防坠器等进行全面检查、检验、建账，针对 检验不合格的工器具立即报废。 7.由设备维护部负责，定期对重庆鑫垚米东项目部安全 技能培训情况

26、进行检查、指导，切实提高作业人员的安全技 能、安全意识。 8.由人力资源部负责，定期对现场作业人员劳动保护用 品发放、使用等情况进行检查、通报。 9.由设备维护部负责，排查全厂（含外委）所有电动工 器具的电源插头，禁止使用不合规的电源插头、移动电源、 电缆等。 10.由安全监察部负责，对全厂工作负责人进行再次排 查，对于不符合要求的工作负责人，立即取消其工作负责人 资格。 11.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合， 按照外委队伍三个五的管理要求，对各外委单位安全管 理、工器具管理等内容进行深入排查。 12.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合， 按照六不开工工作要求，提高检修

27、作业现场风险管控等 级，对各外委单位检修作业中的各项风险落实、执行情况进 行检查，核对。 13.由生产技术部负责，设备维护部配合，对全厂检修 电源箱（配电箱）全面排查，对存在隐患或不符合规范的进 行整改，尤其是漏电保护器。 14.成立以厂长为组长的安全生产大检查、大反思、抓 落实、反违章活动机构。主要查思想、查工器具、查外包队 伍、查用电设备、查起重设备、查隐患、查装置性违章、查 行为性违章、查电气作业四不准 、查特种作业人员持证 上岗和技能、查受限空间作业及风险管控、查外委单位安全 费用投入情况等。 五五、7.257.25 花园电厂花园电厂外委人员高空坠落事件外委人员高空坠落事件 （一）事故

28、经过（一）事故经过 2016 年 7 月 25 日，花园电厂外委维护人员在#3 机组 A 侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，发生一起人员高空 坠落事件，造成 1 名外委作业人员重伤。 （二）（二）事故原因分析事故原因分析 1.韩某、张某在#3机组 A 侧中压主汽调阀伺服阀检修作 业过程中，在坚硬水泥地面上使用梯子不规范，梯子顶部倚 靠面不平，梯子下端右侧梯脚悬空（离地面约1厘米），仅 采取扶梯人用手扶梯梁、脚蹬梯脚的方法，未采取其他固定 措施，工作班成员魏某在梯子不稳固的情况下离开，致使梯 子失去外力防护，滑落倾斜。 2.伤者张某严重违章，高处作业未系安全带，在梯子滑 落倾斜时造成坠落。 （

29、三（三）暴露问题暴露问题 1.工作负责人、工作班成员未能严格执行电业安全工作 规程， 违反 电业安全工作规程 （热力和机械） 部分： 15.1.7 条规定： 在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作， 高度超过1.5m 时，必须使用安全带，或采取其它可靠的安全 措施。 和15.8.8条规定： 若已采用上述方法仍不能使梯子 稳固时，可派人扶着，但必须做好防止落物打伤下面人员的 措施。 2.风险辨识不到位，未结合#3汽轮机6.9米平台管道穿 越楼板处缝隙较大的实际情况，开展有针对性的风险辨识和 预控防范，如：未辨识出作业现场孔洞有坠落风险，高处坠 落防护措施不到位，风险预控票内容不全面，风险辨识流

30、于 形式。 3.工作负责人作为检修作业安全第一责任人，安全职责 履行不到位，未认真对工作班成员进行全面的安全技术措施 交底和风险告知，作业过程中监护不到位。 4.电厂设备维护部专工对检修现场监督管理不到位，未 能及时发现并纠正梯子使用存在的问题，未能及时纠正和制 止现场检修作业人员的违章行为。 5.山东电建一公司花园项目部安全管理不到位，安全技 能培训缺失，作业人员安全意识差。 6.电厂设备维护部作为外委队伍直接管理部门，检修安 全管理工作不到位，在#3汽轮机 A 中压主汽调阀更换伺服阀 作业前，未认真组织对现场作业环境、工器具、人员劳动安 全防护用品使用情况进行检查确认。 7.电厂生产技术部

31、作为外委队伍归口管理部门，业务保 安管理职责不到位，对外委队伍人员技能素质把关不严，监 督职能缺失。 8.电厂安全监察部对现场检修作业安全监督管理不到 位，对低风险作业思想认识不足，未能及时检查发现检修作 业现场存在的安全风险。 9.电厂安全生产责任制、安全管理工作不到位，未严格 执行国神公司外委队伍管理三个五的工作要求，对外委 队伍人员入厂把关不严，安全技能培训针对性不强。 10.电厂对国神公司组织开展的装置性违章治理进展缓 慢，生产现场目前仍存在可能造成人身伤害的装置性违章。 如：本次事件中#3机6.9米平台管道穿越楼板处存在孔洞， #1、#2、#4机组也存在类似问题。4台锅炉17米运转层

32、全自 动煤粉取样器处防护栏杆高度不符合电业安全工作规程要 求，存在安全风险。 （四（四）防范措施防范措施 1.事故发生后，封锁事故现场，成立事故调查组，开展 事故调查工作，全力协助救治伤者。 2.事故发生后，电厂立即停止现场全部检修作业，并下 发停工令，所有检修人员撤离现场。要求全部外委承包商对 各自队伍进行停工整顿学习，深刻反思自身存在的问题。电 厂对各承包商停工整顿情况进行全面检查验收，具备开工条 件方可复工。 3.电厂组织各部门及外委承包商班组长以上人员召开 专题安全会议，通报7.25人身重伤事故情况，开展生产 岗位人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。 4.电厂立即组织对所有

33、生产现场的装置性违章进行全 面排查，对可能造成人身伤害的装置性违章，具备整改条件 的立即进行整改，对不能立即整改的要采取临时防护措施， 制定整改计划，明确责任人、落实资金和整改期限。 5.加强外委队伍管理， 严格按照公司外委队伍 三个五 的管理要求，严把外委队伍入厂关，强化外委人员安全技能 培训，切实提高外委人员业务素质。深入查找外委队伍管理 存在的问题和隐患，制定切实可行的解决方案和改进措施。 6.立即组织开展工器具安全检查和使用专题培训。重点 检查安全带、梯子、电动工器具等是否检验合格、是否存在 违规使用等问题。组织生产人员对工器具的正确使用进行专 题培训，提高生产人员安全技能水平。 7.

34、下狠手出狠招，大力开展反三违工作。严厉打击 三违行为，对三违行为实行零容忍 ，发现一起， 严处一起，实行三违连带责任制度，严肃追究工作负责 人、监护人员、相关管理人员的责任。 8.严格执行到岗到位管理要求，各级安全生产管理人员 到岗必须到位，认真履行各岗位安全生产职责。 9.加强三票三制管理，任何工作都要开展根据现场 实际开展危险源辨识，制定和落实风险预控措施。严格执行 工作监护制度，及时纠正和制止不安全行为。 10.做好机组安全稳定运行工作，加强设备巡视检查， 认真监盘，及时组织消缺。及时掌控职工思想动态，做好职 工队伍稳定工作，确保安全生产。 六六、9.219.21 内蒙风电履带吊倾覆人身

35、死亡事故内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故 （一）事故经过（一）事故经过 9月 21日17:20左右， 内蒙古风电公司乌拉特风电场 （巴 音杭盖 1 号风电场）3111 风机叶轮吊装过程中发生 360T 履 带吊倾覆，造成 1 名外委作业人员死亡事件。 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 根据事故现场收集到的相关监测数据、视频等资料，以 及对相关当事人员的询问情况，17:05 到 17:20 左右，乌拉 特风电场总负荷由 8.05MW 突升至 67.2MW，并有 113 台风机 因大风切出停机；相邻的大唐图古日格风电场和中电投章泽 风电场，此期间同样发生了负荷突涨、风机因大风切出停机 情况；查看

36、视频监控（中控室附近摄像头，距 3111 风机约 1.5 公里） ，17:13 左右，3111 风机西侧天空灰暗，有沙尘暴 移动迹象，17:20 左右，3111 风机被沙尘暴淹没无法看到； 调 阅 3111 风 机 周 边 已 投 运 风 机 的 风 速 监 控 数 据 ， 17:10-17:20 风速快速增大，最大瞬时风速达 35m/s，达到 飓风级别。 根据上述数据资料判断，此次事故发生的原因为现场突 发瞬时强阵风，巨大的风能造成叶轮在吊臂与塔筒之间大幅 摆动，致使吊臂扭曲后仰倾覆，造成叶轮摔落。 （三）暴露问题（三）暴露问题 本次事故虽是由于突遭瞬时强阵风造成，但从整个事件 发生的过程中

37、，暴露出参建各方在安全生产责任制落实、工 程监理、安全监管、承包商管理、招投标管理等方面存在诸 多问题。主要表现在以下几方面： 1.高风险作业安全管控不到位。 神华国能山东建设集 团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度 风机 安装现场到岗到位制度规定， 风机组装和吊装作业前由 施工负责人通知监理和业主人员到场 、 安装过程中的问 题，由现场负责人与监理和业主协调，现场拟定方案 、 安 装过程中能否进行下一步的施工由现场人员共同商定 ， 9 月 21 日下午，济南万天公司施工人员违反规定，未通知监理、 分包、总包、业主等单位，私自进行 3111 风机叶轮吊装作 业，导致此次风机叶轮吊装高风

38、险作业失去监管。同时也暴 露出参建各方安全生产责任落实不到位，信息沟通不畅，相 关规章制度执行不严格，存在管理失控现象。 2.监理职责落实不到位。 内蒙古鲁能风电有限公司基 建工程监理工作管理办法规定， 对重大工程项目、重大 危险作业项目实行监理旁站 ； 监理实施细则规定运用 工作联系单、停工通知单等监理指令，指令承包商对工程现 场的不安全因素、不文明行为和安全隐患实施整改或停工整 改 ；本次事故中缺少监理下达停工通知单和吊装作业旁站 监理的证据，未能对施工现场安全管理做到有效管控； 内 蒙古鲁能风电有限公司基建工程施工分包安全管理办法规 定， 监理单位依据合同对工程项目分包情况进行全过程监

39、督和管理 ，对本工程反映出来的劳务分包与工程分包问题， 暴露出监理单位监理职责落实不到位。 3.现场监管、到岗到位存在漏洞。 内蒙古鲁能风电有 限公司主要安全生产管理人员到岗到位管理规定 规定， 风 电机组安装，基建副总经理、安全总监、安全生产部负责人、 工程管理部门负责人进行抽检 。重大作业到岗到位制度存 在漏洞； 神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项 目部安全生产规章制度 风机安装现场到岗到位制度规 定， 参建各方根据各自的职能进行现场监督、检查、验收 确认后，方能开始风机本体的吊装作业，人员不齐不允许进 行吊装作业，只允许组装 ，事发当时，业主、总包、分包、 监理等单位现场管理人员

40、都去参加隆翔监理组织召开监理 周例会，会前未采取有效措施禁止施工单位进行吊装，暴露 出参建各方现场监管、到岗到位等方面存在漏洞。 4.应急管理存在漏洞。山东建设集团现场大风应急预 案仅提出人员根据现场吊物及吊车等的摆动方向，及时 合理选择逃生避难方向，尽最大力度将设备和人员转移到安 全地带 、 应急小组每天进行风力的监测、对未来预测风力 结果通告施工人员，提前做好大风应对措施 、 组织人员认 真学习了解大风来袭造成的危害，提高安全意识等笼统的 措施，针对强烈沙尘暴能见度极低、无法睁眼情况下没有明 确逃生原则，应急预案缺乏针对性、可操作性，缺乏有效的 技术防范措施，反映出总包、分包及施工单位对风

41、机安装现 场突发强阵风的危险辨识缺乏针对性，预判不足；施工单位 对自有起重设备的使用管理及人员安全培训不到位，现场应 变能力不强。 5.招投标管理规定执行不严格。山东建设集团分包采购 时未按照神华国能集团有限公司招标采购管理实施细则 第十九条规定进行公开招标，确定邀请招标方式虽通过内部 总经理办公会决策，但未按规定向公司和神华集团履行报批 程序。 6.工程管理规定执行不严格。山东建设集团未严格执行 神华国能集团有限公司电源基建工程承包商管理和评价 办法 ，对总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行了 劳务分包，且对山东电建一公司违反合同约定再次进行劳务 分包行为监管不到位。内蒙古风电公司对工程

42、分包情况监督 把关不严。 7.承包商管理不到位。一是作业现场监督管控不到位， 存在以包代管现象。如查阅内蒙古风电公司领导干部、管理 人员到岗到位记录，从 2015 年巴音杭盖#1 风电场首台风机 基础浇筑至事故发生，领导干部、管理人员到岗到位 11 次， 日常监督管理由乌拉特风电场检修人员负责，遇运行设备检 修，则无人监督。二是现场安全管理制度体系不健全，制度 宣贯培训、执行不到位。如山东建设集团巴音杭盖风电项目 部的安全生产管理制度包括生产现场消防管理、风机安装现 场到岗到位、安全技术交底等十八项制度，各项制度内容简 单、无标准、无闭环约束力。事故调查询问过程中，吊装现 场负责人对风机吊装前

43、必须通知业主、监理等单位人员到场 模糊不清； 安全技术交底制度规定， 分项工程、关键工 序施工前，项目技术负责人应将安全技术措施向参加施工的 管理人员进行安全技术交底 ，查阅总包方参加安全技术交 底记录，仅有 2015 年 1 次、2016 年 1 次共两次安全技术交 底记录。 8.公司总部职能部室监督指导不到位。物资管理部对山 东建设集团违反规定未通过公开招标、采用邀请招标再次分 包工程的报批程序跟踪、监督管控部到位；工程管理部对山 东建设集团将总包范围内的主体工程向山东电建一公司进 行劳务分包、对参建各方贯彻执行公司工程管理制度以及施 工现场规章制度的建设执行监管不到位；安全监察部对基建

44、施工现场安全措施的制定、落实监督检查不到位。 （四）防范措施（四）防范措施 1.立即停止国神系统内所有起吊作业工作，深刻吸取 9.21事故教训，开展起吊作业专项安全大检查，全面排 查包括应急处置在内的安全隐患，全面完善整改后方可开展 复工作业。 2.及时召开专题安全会议，通报9.21事故情况，深 刻反省事故根源，并结合风电系统历次发生各类事故，开展 生产及基建人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产 工作。 3.山东建设集团监督山东电建一公司立即终止与济南 万天机械设备有限公司合同；乌拉特风场后续工作由山东电 建一公司独立承建，严禁分包，否则清除出厂。 4.隆翔监理公司要认真履行监理职责，完

45、善监理工作流 程，组织完善现场应急预案，严格落实国家相关法律法规及 工程管理制度，强化作业现场的安全监理，禁止无监理旁站 开展高风险作业。 5.内蒙古风电公司、山东建设集团要认真履行建设和总 包单位安全管理的主体职责， 全面落实基建项目 三一行动 要求， 严格执行统一的安全和质量管理体系， 加大监管力度， 监督参建各方严格落实安全责任，迅速健全完善各项规章制 度并严格执行，加强施工作业现场安全、质量管控，确保基 建施工、安装、调试安全。 6.强化应急管理，内蒙古风电公司及参建各方要进一步 开展风险辨识，完善各项专项处置预案，加强施工作业人员 安全培训力度，完善应急预案，对施工作业人员进行有针对

46、 性演练，提高应急演练效果。 7.严格执行国家、神华集团以及公司关于工程建设管理 及招投标相关法律法规和制度规定，加强工程建设及招投标 管理，规范招投标程序，严禁应招不招，严禁违法分包、转 包。 8.公司相关职能部门要认真反思本次事故暴露的管理 问题，加强指导与监督；组织开展工程招投标、工程及劳务 分包、规章制度落地等方面管理隐患的排查整改工作，不断 提升工程管理水平。 七七、10.1110.11 王曲电厂外委人员触电人身死亡事故王曲电厂外委人员触电人身死亡事故 （一）事故经过（一）事故经过 10 月 11 日 17 时 30 分左右，王曲电厂#2 机 6KV 配电室 开关触头加装无线测温元件

47、准备工作中，发生一起外委承包 商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。 （二）事故原因分析（二）事故原因分析 珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现 场无监护人的情况下，强行解除 2B 凝结水泵开关间隔柜内 机械闭锁装置,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查， 苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔 离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当 手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静 触头对其放电，导致苏某触电身亡。 （三）（三）暴露问题暴露问题 1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监 护职责，违反公司基层单位主要安全生产管理人员到

48、岗到 位管理规定 外来工作人员必须在监护人的带领下工作， 不得单独在设备区停留和王曲电厂关于进一步完善现场 作业点到岗到位的通知 安全监护人全程必须在现场规 定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止 外委人员工作并带离现场。 2.风险预控不到位。 6kV 开关触头加装无线测温装置 工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术 交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止 火灾、受限空间作业，但没有提及 6kV 母线尚未停电存在触 电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，也 未现场指认 6kV 开关母线带电的部位和存在的危险。 3.运行安全措施有漏洞。 电力安全工作规程规定高 压开关柜内手车开关拉至检修位置时，隔离带电部位的 挡板封闭后不应开启，并设置止步，高压危险！ 的标识 牌 ，2B 凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上 设置止步，高压危险！ 的标识牌，且柜门未上锁，存在 安全隐患。 4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三 令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电 力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业 人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合 同约定至少派出 2 人以上安装调试工程师现场