特种设备作业人员考核申请表（样表）.doc

1、报名注意事项报名注意事项 （请仔细阅读）（请仔细阅读） 1、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不 予受理（申请人签字除外） 。予受理（申请人签字除外） 。 2、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单 位、专业培训机构或者实习单位提供。位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用、所提供的相关资料应使用 A4 纸。纸。 4、学历要求：特种设备相关管理：、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8 要求高中以上学历，要求高中以上学历，A3 要求大专以上学历；要求大专以上学历； 锅炉作业：锅

2、炉作业：G1 要求初中以上学历；要求初中以上学历；G2、G3、 G4、G5 要求高中以上学历。要求高中以上学历。 其它作业项目匀要求初中以上学历其它作业项目匀要求初中以上学历 5、下载地址：、下载地址： （下载中心内）咨（下载中心内）咨 询电话：询电话： 5770259 地址： 开平区开越路地址： 开平区开越路368号号 （乘（乘 50 路盛世国际汽车园站） 。路盛世国际汽车园站） 。 6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人 需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、 地址电话、 开户行及账号。 开票为个人的

3、申请人，地址电话、 开户行及账号。 开票为个人的申请人， 表内“开票信息”不必填写（如需开具“河北省表内“开票信息”不必填写（如需开具“河北省 增值税专用发票”请缴纳费用时说明） 。增值税专用发票”请缴纳费用时说明） 。 7、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原 件。件。 特种设备作业人员考核申请表（样表）特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名姓名 性别性别 （照片）（照片） 通信地址通信地址 市县（区）街道市县（区）街道 学历学历 （见注释 4） 邮政编码邮政编码 身份证号身份证号 联系电话联系电话 考核作业种类考核作业种类 （见附表 1） 考核作

4、业项目（代号）考核作业项目（代号） （见附表 1） 开票信息（单位名称）开票信息（单位名称） （见注释 6） 开票信息（税号）开票信息（税号） （见注释 6） 开票信息（地址、电话）开票信息（地址、电话） （见注释 6） 开户行及账号开户行及账号 （见注释 6） 是否委托考试机构申请办理领证手续：是是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否否 工作工作 简历简历 年月至年月，在公司从事项目工年月至年月，在公司从事项目工 作（与作业种类和项目一致） 。作（与作业种类和项目一致） 。 安全教安全教 育培训育培训 和实习和实习 情况情况 年年 月日至年月日，参加了组织的安全教育和月日至年月日，参加了组

5、织的安全教育和 培训。培训。 年月日至年月日，在单位参加了项年月日至年月日，在单位参加了项 目的实习，并具有目的实习，并具有 3 3 个月以上申请项目的实习经历。个月以上申请项目的实习经历。 相关相关 资料资料 身份证复印件身份证复印件 1 1 份份 照片（近期照片（近期 2 2 寸，正面、免冠、白底彩色照片，寸，正面、免冠、白底彩色照片，2 2 张）张） 毕业证复印件毕业证复印件 1 1 份或学历证明原件一份份或学历证明原件一份 安全教育和培训证明原件安全教育和培训证明原件 1 1 份份 实习证明原件实习证明原件 1 1 份份 医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件医院

6、出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件 1 1 份（适用于锅炉份（适用于锅炉 水处理作业人员）水处理作业人员） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人申请人 （签字） ：（签字） ： 年年 月月 日日 注：注：1 1、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外） 。 2 2、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。、 “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提

7、供。 3 3、所提供的相关资料应使用、所提供的相关资料应使用 A4A4 纸。纸。 4 4、学历要求：特种设备相关管理：、学历要求：特种设备相关管理：A4A4、A5A5、A8A8 要求高中以上学历，要求高中以上学历，A3A3 要求大专以上学历；要求大专以上学历； 锅炉作业：锅炉作业：G1G1 要求初中以上学历；要求初中以上学历；G2G2、G3G3、G4G4、G5G5 要求高中以上学历。要求高中以上学历。 其它作业项目匀要求初中以上学历其它作业项目匀要求初中以上学历 5 5、下载地址：、下载地址： 咨询电话：咨询电话：5770259 5770259 地址：开平区开越路地址：开平区开越路 36836

8、8 号号 （乘（乘 5050 路盛世国际汽车园站）路盛世国际汽车园站） 6 6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户 行及账号。开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写行及账号。开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写 7 7、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原件、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原件 安全教育和培训证明安全教育和培训证明 *同志于同志于*年年*月月*日至日至*月月*日参加了公司组织的为日参加了公司组织的为 期

9、期*天的年度安全继续天的年度安全继续教育培训， 培训内容包括： 岗位专业知识、教育培训， 培训内容包括： 岗位专业知识、 取证项目的特种设备操作相关技能， 国家安全生产方针， 政策和有取证项目的特种设备操作相关技能， 国家安全生产方针， 政策和有 关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全 生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、 应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定； 职业危害及其应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定； 职业危害

10、及其 预防措施； 国内外先进的安全生产管理经验； 典型事故和应急救援预防措施； 国内外先进的安全生产管理经验； 典型事故和应急救援 案例分析等。经考核，成绩合格。案例分析等。经考核，成绩合格。 （单位印章）（单位印章） *年年*月月*日日 实实 习习 证证 明明 *同志于同志于*年年*月月*日至日至*年年*月月*日在我单位实习。日在我单位实习。 该同志的实习职位是该同志的实习职位是*。实习期间该同志工作认真，能够向。实习期间该同志工作认真，能够向 富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技 能。 同时， 该同志严格遵守我公司

11、的各项规章制度， 服从实习安排能。 同时， 该同志严格遵守我公司的各项规章制度， 服从实习安排, , 完成了实习任务。基本具备了完成了实习任务。基本具备了*实际操作水平。实际操作水平。 特此证明。特此证明。 （实习单位印章）（实习单位印章） *年年*月月*日日 附表附表 1 1 特种设备作业人员作业种类与项目目录特种设备作业人员作业种类与项目目录 （此附表不需打印）（此附表不需打印） 种类种类 作业项作业项目目 项目代号项目代号 备注备注 特种设备相关管 理（560 元） 锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 适用于锅炉、压力容器、压力 管道及气瓶充装的安全管理 电梯安全管理 A4 起重机械安全

12、管理 A5 场(厂)内专用机动车辆安全管理 A8 锅炉作业 （G1240 元 G2560 元 G3-560+上机食 宿 G4560 元 G5-560+上机食 宿） 一级锅炉司炉 G1 操作范围：额定工作压力 0.4MPa 且额定蒸发量0.5t/h 的 蒸汽锅炉；额定热功率0.7MW 的 热水锅炉；有机热载体炉。 二级锅炉司炉 G2 操作范围：热水锅炉、有机热 载体炉和额定工作压力3.8MPa 的蒸汽锅炉 三级锅炉司炉 G3 操作范围：锅炉参数不限 锅炉集控作业 G3、R1 操作范围： 电站锅炉及附属固 定式压力容器操作 一级锅炉水质处理 G4 操作范围： 热水锅炉和额定工作压 力3.8MPa

13、的蒸汽锅炉 二级锅炉水质处理 G5 操作范围：锅炉参数不限 压力容器作业 （240 元） 固定式压力容器操作 R1 操作范围：一类、二类、三类 固定式压力容器 移动式压力容器充装 R2 适用于罐车充装 气瓶作业（240 元） 永久气体气瓶充装 P1 液化气体气瓶充装 P2 溶解乙炔气瓶充装 P3 液化石油气瓶充装 P4 车用气瓶充装 P5 压力管道作业 （240 元） 压力管道巡检维护 D1 电梯作业（240 元） 电梯司机 T3 起重机械作业（240 元） 起重机械指挥 Q3 流动式起重机司机 Q8 （不包含汽车吊） 桥门式起重机司机 Q4 塔式起重机司机 Q5 门座式起重机司机 Q6 缆索式起重机司机 Q7 流动式起重机司机 Q8 升降机司机 Q9 机械式停车设备司机 Q10 大型游乐设施作业 （240 元） 大型游乐设施操作 Y3 场内专用机动车辆作业 （240 元） 叉车司机 N2 内燃观光车司机 N4 蓄电池观光车司机 N5 （此附表不需打印）（此附表不需打印）