新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书（正反打印一式二份签名者须按手印）.docx

1、 1 新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书 【接种对象】本次紧急使用对象为18-59岁新型冠状病 毒感染高风险人群。 【疫苗作用】基于目前的疫苗临床试验结果，可刺激 机体产生抗新型冠状病毒中和抗体。 【接种剂量和接种途径】0.5ml/支，上臂三角肌肌肉 注射。 【免疫程序】共接种2剂，两剂间隔2周或14-28天。 【接种禁忌】已开展的临床试验数据有限，以下人群 暂不列入本次接种范围： 1.既往接种其他疫苗发生严重过敏反应（如急性过敏 反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或 腹痛）者，禁止接种。 2.已知对该疫苗所含成分包括辅料（WIV04株新型冠状 病毒灭活病毒，辅料：氧化钠、磷酸氢二钠

2、、磷酸二氢钠、 氢氧化铝）过敏者，或接种第一剂疫苗后发生严重副反应 者，或出现任何神经系统反应者，禁止再次接种。 3.已知或被临床医生怀疑患有严重呼吸系统疾病、严 重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤、血小板减少症或者 出血性疾病者；药物不可控制的高血压、糖尿病患者，特 别是合并有严重的并发症者；患有恶性肿瘤者或近期有复 发风险者；属于各种急性疾病或慢性疾病急性发作期者， 不适合接种。 4.妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种3个月内有生计划； 5.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史；患未 控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综 合症病史者； 6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HI

3、V感染、 淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病； 7.使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。 2 8.新冠病毒感染史者。 9.临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。 【注意事项】 1.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。 2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫 苗，以免影响免疫效果。 3.截至目前，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。 少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身 特性和受种者个人体质有关。 4.若本知情同意书内容与新冠病毒疫苗使用说明发生 冲突，以使用说明为准。 本次系自愿接种，请认真阅读以上内容，理解并同意接种 请签字确认！ 受种者签字： 日期：2021年1月 日 接种医生签字： 日期：2021年1月 日 接种单位名称： 联系电话： *知情同意书一式二份，正反打印（受种者1份、接种单位1份），请妥善保存5年*