1、内科主治医师考试辅导 相关专业知识内分泌学甲状腺疾病甲状腺功能亢进症甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症。其中Graves病最常见，占80%以上。Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。甲状腺毒症的常见病因一、甲状腺功能亢进症 二、非甲状腺功能亢进症类型1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 1.亚急性甲状腺炎 2.多结节性毒性甲状腺肿 2.无症状性甲状腺炎 3.甲
2、状腺自主高功能腺瘤 3.桥本甲状腺炎 4.碘致甲状腺功能亢进 4.产后甲状腺炎 5.桥本甲亢 5.外源甲状腺激素替代 6.新生儿甲状腺功能亢进 6.异位甲状腺激素产生 7.垂体TSH腺瘤 一、病因及发病机制（一）遗传因素：有家族发病倾向，是多基因、多因素的遗传性疾病。（二）自身免疫因素：自身免疫因素在本病起着重要作用。GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类：TSH受体刺激性抗体（TSAb），直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，通过腺苷酸环化酶信号系统刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Grav
3、es病的主要病因。TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：抑制TSH与其受体结合，并阻断TSH的作用。二、临床表现（一）甲状腺激素过多综合征（快、急）1.高代谢综合征2.精神神经系统：易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁；手细震颤、肌震颤。3.心血管系统：心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。4.消化系统：易饥多食或厌食、大便次数增多。黄疸、肝功能异常。5.肌肉、骨骼系统（1）近端肌群无力。（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。（3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。（4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。（5）Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。6.生殖系
4、统：月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。7.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。（二）甲状腺肿大：多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。（三）甲状腺眼病（GO）1.单纯性突眼与交感神经兴奋性增高有关女性突眼度16mm男性突眼度18.6mm可无自觉症状仅眼征阳性可恢复2.浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难可单独存在或与甲亢并存女性突眼度16mm男性突眼度18.6mm可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生。（四）甲状腺毒症性
5、心脏病：无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。（五）甲亢合并周期性瘫痪：青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。诱因及发作同一般周期性瘫痪。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。（六）甲状腺危象1.诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等。2.临床表现：高热或过高热（体温39）、大汗、心动过速（140次/分以上）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。三、辅助性检查（一）TSH：反映甲状腺功能最敏感的指标。（二）血清总T3（TT3）、ST4（TT4）：为甲状腺功能基本筛选试验
6、。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。（三）游离T3（FT3）、游离T4（FT4）：为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断甲亢的主要指标。FT3、FT4负反馈TSH（四）131I摄取率：甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。多种因素影响本试验结果降低131I摄取：见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺药物等，以及应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加131I摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。（五）甲状腺自身抗体测定：TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的
7、重要指标之一。TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱阳性，强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。（六）影像学检查：放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断甲亢诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。GD的诊断：甲亢诊断确立；甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前黏液性水肿；TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条
8、件。（二）鉴别诊断1.甲状腺毒症原因的鉴别：主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。2.甲亢的原因鉴别：伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。3.神经症：有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。4.嗜铬细胞瘤：有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出
9、，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。五、治疗方法及其适应证（一）抗甲状腺药物甲亢的基础治疗。不产生永久性甲低。硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ）MMI：半衰期长，血浆半衰期为46个小时，可以每天单次使用；PTU：血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证68小时给药一次。1.作用机制（1）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻断甲状腺激素合成。（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。（3）PTU可抑制5脱碘酶，使T4转变T3减少。2.适应
10、证（三轻两准备）轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术；手术前和131I治疗前；术后复发及不适宜放射性碘治疗者。3.剂量与疗程初治期：MMI 1020mg，每天1次口服；PTU每次50150mg，每日23次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平一次。减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。每24周减量一次，MMI每次减量510mg/d，PTU每次减量50100mg/d，34个月减至维持量。维持期：MMI 510mg/d，PTU 50100mg/d，维持治疗11.5年，每2个月复查甲状腺激素。停药指征：甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小、局部杂音消失。所需抗甲状腺药物维
11、持剂量很小。TSAb转阴。4.药物副作用（1）粒细胞缺乏症：发生率0.1%0.5%。多发生于用药23个月以内，也可见于减量过程中。停药指征：外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L。（2）肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死；胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。（3）严重皮疹、血管炎等也应停药。（二）131I治疗机制：甲状腺摄取131I后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。1.适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢合并心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝肾等脏器功能损害；拒绝手术或有手术禁忌证；浸润性突眼
12、。2.禁忌证：妊娠和哺乳期女性。3.并发症甲状腺功能减退；放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的严重甲亢患者；加重活动性GO。（二）手术治疗1.适应证中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。2.禁忌证伴严重Graves眼病；合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠初3个月和第6个月以后。（四）甲亢合并周期性瘫痪的治疗根治性治疗甲亢。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。（五）甲状腺危象防治1.对因治疗。2.抑制甲状腺激素合成
13、：首选PTU 5001000mg，以后给予250mg，每6小时口服。3.抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后加用复方碘口服溶液5滴、6小时一次。4.盐酸普萘洛尔6080mg/d。每4小时一次。5.氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，8小时一次。6.治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。7.降温、对症治疗：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。（六）甲状腺眼病的治疗1.一般治疗：戒烟、高枕、眼罩、墨镜、局部眼药等。2.活动性GO：静脉途径给药的治疗效果优于口服给药。常用的方法是甲泼尼龙5001000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。或泼尼松40
14、80mg/d，分2次口服，持续24周。然后每24周减量2.510mg/d。糖皮质激素治疗需要持续312个月。3.球后外照射：与糖皮质激素联合可以增加疗效。4.球后或垂体放射治疗、眶减压术以上措施无效时可使用。甲状腺功能亢进（甲亢）的早期诊断，下列检查最为敏感的是A.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和血清甲状腺素（TT4）B.血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和血清游离甲状腺素（FT4）C.促甲状腺激素（sTSH）临床实验室D.基础代谢率E.甲状腺摄I率测定正确答案C下列各项中与Graves病的发病关系最密切的是A.精神创伤B.TRH（促甲状腺激素释放激素）升高C.TSH（促甲状腺激素）升高D.
15、碘摄入过多E.自身免疫正确答案E放射性碘治疗甲亢最常见的并发症是A.甲状腺癌变B.诱发甲亢危象C.粒细胞减少D.突眼恶化E.甲状腺功能减退正确答案E抗甲状腺药物的主要作用是A.抑制甲状腺组织对碘的吸收B.抑制甲状腺激素合成C.减少T4转化为T3D.抑制甲状腺自身免疫反应E.促进甲状腺激素分解代谢正确答案B抗甲状腺药物治疗过程中，需立即停药的情况是A.药物性甲状腺功能减退症B.甲状腺危象C.甲亢性心脏病D.粒细胞缺乏E.浸润性突眼正确答案D（12题共用题干）男，28岁。心悸、无力、手颤抖3个月，大便每日23次，不成形，体重下降5kg。1周前诊断为甲状腺功能亢进症，尚未治疗。昨晚饮白酒半斤，呕吐一
16、次，晨起醒来发现双下肢不能活动。1.为明确下肢不能活动的原因首先应测定A.血钠B.血镁C.血糖D.血钾E.血钙正确答案D2.为避免再次出现下肢不能活动，甲亢治疗应采取A.抗甲状腺药物B.放射性碘C.肾上腺皮质激素D.立即行甲状腺手术E.复方碘溶液正确答案A（13题共用题干）男，36岁，心悸怕热，手颤乏力一年，大便不成形，日34次，体重下降11公斤，查体，脉搏90次/分，血压125/80mmHg，皮肤潮湿，双手细颤，双眼突出，甲状腺弥漫肿大，可闻及血管杂音，心率104次/分，律不齐，心音强弱不等，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。1.为明确诊断，首选检查是A.甲状腺摄131I率B.血TSH，T
17、3，T4C.T3抑制实验D.TRH兴奋实验E.抗甲状腺抗体正确答案B2.本例心率不齐，最可能是A.窦性心律不齐B.阵发室性期前收缩C.心房颤动D.心房扑动E.二度房室传导阻滞正确答案C3.本例治疗首选是A.丙基硫氧嘧啶B.立即行甲状腺大部分切除C.核素131ID.普萘洛尔E.复方碘溶液正确答案C女，15岁，烦躁，怕热，多汗，体重减轻2个月，查体：血压120/60mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，手有细颤，轻微突眼，甲状腺弥漫性I度大，质地软，无触痛，可闻及轻度血管杂音，心率108次/分。经甲状腺功能检查确诊为Graves病。首选的治疗是A.普萘洛尔B.碘剂C.丙基硫氧嘧啶D.核素131IE.甲状腺
18、大部分切除手术正确答案C糖尿病 糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱的一组异质性疾病，是以慢性高血糖为主要特征的临床综合征。一、病因和发病机制（了解）遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与。90%新诊断的T1DM患者血清中存在胰岛细胞抗体，主要有胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等。（二）2型糖尿病1.遗传因素与环境因素共同作用。2.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。3.胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-
19、1）分泌缺陷。二、诊断标准我国采用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L） 1.糖尿病症状加上随机血糖检测 或 11.1 2.空腹血糖 或 7.0 3.OGTT 2小时血糖 11.1 妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准 空腹血糖5.1mmol/L和（或） OGTT后1小时血糖10.0mmol/L和（或） OGTT后2小时血糖8.5mmol/L。糖代谢状态分类（WHO，1999） 空腹血糖（FPG） OGTT 2小时 正常血糖 6.1mmol/L 7.8mmol/L 空腹血糖受损（IFG） 6.17.0mmol/L 7.8mmol/L 糖耐量减低（IGT） 7
20、.0mmol/L 7.811.1mmol/L 糖尿病（DM） 7.0mmol/L 11.1mmol/L 注意：急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查。三、糖尿病分型（了解）1.1型糖尿病2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病（1）胰岛细胞功能的基因缺陷。（2）胰岛素作用的基因缺陷。（3）胰腺外分泌疾病。（4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。 （5）药物或化学品所致糖尿病。（6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等。（7）不常见的免疫介导糖尿病：僵人（stiffman）综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素
21、抵抗）、胰岛素自身免疫综合征等。（8）其他与糖尿病相关的遗传性综合征。4.妊娠糖尿病 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称为糖尿病合并妊娠。分型诊断最重要的是鉴别T1DM和T2DM，主要根据疾病的临床特点和发展过程，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。 1型和2型糖尿病的鉴别要点 鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄及其峰值 多40岁，6065岁 起病 急性起病，症状明显 体重下降 多尿 缓慢起病，症状不明显 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 临床特点 烦渴、多饮 多食 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 鉴别要点
22、1型糖尿病 2型糖尿病 酮症 常见 少见 C肽 低/缺乏正常/升高 抗体 ICA 阳性 阴性 GADA 阳性阴性IAA 阳性阴性治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低四、临床表现（一）代谢紊乱症状群1.最典型的症状是三多一少，即多饮、多尿、多食和体重减轻。2.乏力、视力模糊、皮肤瘙痒等。3.餐前反应性低血糖是病情轻的2型糖尿病的早期表现。（二）并发症1.急性并发症 DKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。2.慢性并发症（1）大血管病变：主要侵犯冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。（2）微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经和心肌
23、组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。糖尿病肾病：是T1DM患者的主要死亡原因。糖尿病性视网膜病变：成人新发失明最常见的病因。糖尿病视网膜病变诊断依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级。 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期视网膜病变（NPDR） 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期糖尿病视网膜病变（PDR） 出现以下一种或多种改变 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前
24、出血 3.神经系统并发症（1）中枢神经系统并发症：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年性痴呆等。（2）糖尿病周围神经病变：最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，主要表现为手足末端感觉异常、麻木、疼痛、感觉异常等。（3）自主神经病变：多影响胃肠道、泌尿生殖系统等。表现为胃排空延迟、腹泻、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗异常、阳痿等。4.糖尿病足 是截肢、致残的主要原因，表现为足部畸形、胼胝、溃疡、坏疽等。5.眼部病变 白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。（三）感染性疾病 皮肤疖痈、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、结核、泌尿系感染等。（四）常见伴发病
25、有些T1DM患者伴有自身免疫性疾病，可根据症状和体征考虑筛查。T2DM常伴随肥胖、高血压、血脂异常及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。五、综合治疗原则糖尿病治疗的“五驾马车”：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。用药口诀： 胖人吃瓜子（双胍类） 瘦人喝尿（磺脲类） 餐后吃菠菜（阿卡波糖和伏格列波糖） 手术+并发症+妊娠，统统改用胰岛素！（一）口服降糖药物1.磺酰脲类（SUs） 属于促胰岛素分泌剂，主要作用为刺激胰岛细胞分泌胰岛素。 常用的磺酰脲类药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲等。适应证：单独应用于新诊断的T2DM患者、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人
26、。禁忌证：T1DM，有严重并发症或晚期细胞功能很差的T2DM。儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。 不良反应：低血糖反应：最常见；体重增加；皮肤过敏反应；消化系统症状。2.格列奈类非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。 常用药物：瑞格列奈；那格列奈；米格列奈。适应证：同SUs，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。禁忌证：与SUs相同。不良反应：常见的是低血糖和体重增加。
27、3.双胍类主要作用机制是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。 常用药物为二甲双胍，最大剂量一般不超过2g/d。适应证：作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物；T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌证： 肾功能不全、肝功能不全、缺氧及高热患者禁用，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用； T1DM不宜单独使用本药； T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等； 对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒者。不良反应： 消化道反应：是主要的副作用； 皮肤过敏反应； 乳酸性酸中毒：为最严重的副作
28、用，但罕见； 单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。4.噻唑烷二酮类TZDs主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。 临床应用药物有：罗格列酮、吡格列酮。适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌证：不宜用于T1DM，孕妇、哺乳期妇女和儿童、心衰患者、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者。 现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。不良反应：体重增加和水肿是TZDs的常见副作用。 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素
29、或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。5.葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的-葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。 临床应用药物有：阿卡波糖、伏格列波糖。适应证：适用于餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。禁忌证或不适应证：通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不宜单独使用。不良反应：常见为胃肠道反应。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或
30、淀粉类食物无效。6.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂SGLT-2抑制剂主要通过抑制肾脏近曲小管的SGLT-2通道，而减少了肾脏近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量，从而达到降低血糖和糖化血红蛋白。不良反应：常见副作用有尿路感染和生殖器真菌感染。（二）胰岛素1.适应证（1）T1DM、妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。（2）糖尿病有急性代谢并发症及严重慢性并发症者。（3）手术、妊娠和分娩。（4）糖尿病合并严重感染，消耗性疾病，心、脑、肝、肾疾病者。（5）T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者。（6）细胞功能明显减退者。（7）2
31、型糖尿病饮食、运动、口服药效果不好时。（8）全胰切除后继发性糖尿病。2.胰岛素和胰岛素类似物的分类（1）据来源和化学结构分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。（2）根据作用特点的差异分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）、超长效胰岛素类似物和预混胰岛素。3.副作用：最常见为低血糖，其次为过敏反应，以皮疹多见。4.胰岛素治疗后空腹高血糖原因（1）夜间胰岛素效应不足。（2）Somogyi效应：即夜间曾有低血糖，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后反应性高血糖。（3）黎明现象：即胰岛素拮抗激素的分泌高峰致清晨血糖升高。 （三）GLP-
32、1受体激动剂和DPP-抑制剂 1.GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少食量。 常用药物：艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。适应证：可单独或与其他降糖药物联合治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA的治疗。艾塞那肽禁用于GFR30ml/min的患者，利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。不良反应：常见胃肠道不良反应。2.DPP-抑制剂通过抑制DPP-活性而减少GLP-1在体内的失活，从而增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。常用药物：西格列汀、沙格列汀、
33、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-抑制剂有超敏反应的患者。不良反应：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。六、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足以及升糖激素水平升高所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、酮血症及代谢性酸中毒为主要表现，并伴有水、电解质紊乱。（一）诱因 DKA在1型和2型糖尿病中均可发生。 常见的诱因包括感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、其他急性疾病（急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外等）、饮食不当等。（二）临床
34、表现1.糖尿病症状加重。2.恶心、呕吐、腹痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（酮体）等。3.脱水征。4.化验检查：血酮体升高，尿酮体阳性。 血糖一般11mmol/L，血HCO3-15mmol/L及（或）pH7.3。（三）治疗1.补液最为关键。（1）补液量：24小时一般为40006000ml，严重失水者可达60008000ml。（2）补液速度：开始时输液速度较快，在12小时内输入0.9%氯化钠10002000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体。（3）补液种类：通常先补给生理盐水，血糖降至13.9mmol/L以下时开始补充5%葡萄糖盐液或葡萄糖液（每24g葡萄糖加短效胰岛素1U）。
35、2.胰岛素（1）原则：小剂量胰岛素0.1U/（kgh）静脉点滴。（2）注意监测血糖、钾、钠、尿糖、酮体等，血糖以每小时下降3.96.1mmol/L为宜。3.纠正电解质及酸碱平衡紊乱：为避免出现低钾血症，在血钾5.5mmol/L，且尿量40ml/h时即可开始补钾。 血钾低于正常时应优先进行补钾，如病情允许，可通过提高补液速度增加补钾量。 补碱指征：血pH7.1，HCO3-5mmol/L。4.积极处理诱发病。七、高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征（HHS）是以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压明显升高、严重失水及意识障碍为主要临床特征，是危重的糖尿病急性并发症。（一）诱因急性感染、手术等应激状
36、态、脱水、静脉高营养疗法等。（二）临床表现多尿、多饮显著；脱水征明显；神经精神症状多种多样；昏迷。（三）辅助检查1.血糖多超过33.3mmol/L。2.血钠、血钾血钠多升高达155mmol/L以上；血钾在治疗前高低不一。3.血浆渗透压血浆渗透压升高是该病的重要特征和诊断依据。有效血浆渗透压320mOsm/L可诊断。4.血酮、尿酮、血二氧化碳结合力、血HCO3-、pH 血酮可正常或略高，尿酮体阴性或弱阳性，血二氧化碳结合力或血HCO3-15mmol/L；pH7.3。（四）诊断要点 对于严重脱水、休克、意识障碍、昏迷的患者，如血糖33.3mmol/L；血浆有效渗透压320mOsm/L；无明显酮症酸
37、中毒者应考虑本病可能。（五）治疗1.补液治疗原则同DKA。（1）补液量：24小时一般为600010000ml。（2）补液种类：一般使用生理盐水，经输注生理盐水10002000ml后血浆渗透压仍高于350mOsm/L，血钠高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液（0.45%或0.6%氯化钠溶液），当血浆渗透压降至330mOsm/L时再改用等渗溶液。当血糖降至16.7mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖液并加入胰岛素（每24g葡萄糖加短效胰岛素1U）。2.胰岛素治疗原则与DKA相似，但所需胰岛素剂量稍小，一般以0.050.1U/（kgh）的速度持续静脉滴注。3.补钾治疗前血钾浓度高低不定，经
38、治疗后常出现严重低钾血症，故补钾应更为及时。4.积极寻找、去除诱因，注意纠正电解质紊乱。八、乳酸酸中毒各种原因所引起的血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸酸中毒。1.乳酸酸中毒是糖尿病患者的一种急性并发症，常见于服用大量双胍类药物及存在肝肾功能不全、休克、心衰等患者。轻者仅有恶心、腹痛、食欲下降、嗜睡，严重的可有呕吐、意识障碍及伴发病症状。2.实验室检查血糖正常或升高，乳酸5mmol/L，血酮体正常或稍高尿酮体阴性或弱阳性，pH7.0，二氧化碳结合力或HCO3-下降，血浆渗透压正常。3.治疗 积极治疗原发病、纠正酸中毒及电解质代谢紊乱、对症治疗。 例题女性，15岁。诊断为胰岛素依赖型糖尿病。应
39、用胰岛素治疗，晚餐前血糖8mmol/L，晚餐后2小时（19时）血糖4 mmol/L，24时血糖2.8mmol/L。次晨6时血糖18mmol/L，空腹血糖增高的最大可能是 A.晚餐前胰岛素用量不足 B.黎明现象 C.Somogyi现象 D.糖尿病早期反应性低血糖后高血糖 E.午餐前胰岛素用量过大 正确答案C 抢救糖尿病酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征是 A.出现低钾血症 B.常规应用 C.二氧化碳结合力5.9mmol/L或血pH7.1D.出现严重心律失常 E.合并严重感染 正确答案C 下列不符合1型糖尿病特点的是 A.容易发生酸中毒 B.常伴有胰岛素抵抗 C.罕见高渗性非酮症性昏迷 D.血浆胰岛素水
40、平明显减低 E.对胰岛素敏感 正确答案B 糖尿病高渗高血糖综合征常见于A.2型糖尿病合并妊娠B.饮食控制不佳的2型糖尿病C.青少年2型糖尿病D.1型糖尿病E.老年2型糖尿病 正确答案E （13题共用题干）女，48岁。近1个月来出现口渴。每日饮水量约2000ml。身高156cm，体重70kg。患者空腹血糖10.0mmol/L，餐后血糖14.8mmol/L。过去无糖尿病病史。1.该患者的治疗措施A.饮食运动B.磺脲类降血糖药C.-葡萄糖苷酶抑制剂D.双胍类降血糖药E.使用胰岛素 正确答案A 2.【假设信息】治疗3个月后，空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖17.5mmol/L。治疗改为A.使用胰岛
41、素B.格列齐特C.阿卡波糖D.那格列奈E.二甲双胍正确答案C 3.【假设信息】4年后该患者被发现有浸润性肺结核，降血糖治疗宜选用A.增加原降血糖药剂量B.改用降血糖作用更强的口服降血糖药C.增加一种口服降血糖药D.使用胰岛素E.联合使用双胍类、磺脲类、-葡萄糖苷酶抑制剂 正确答案D 男，57岁。体检发现血糖升高。既往有高血压、高脂血症史。其母患糖尿病。查体：BP 160/100mmHg，身高175cm，体重90kg。双肺听诊未见异常。心率76次/分，律齐，肝脾肋下未触及，实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c 8.0%。该患者首选的降糖治疗药物是A.吡格列酮B.格列齐特C.二甲双胍D.西格列汀E.阿卡波糖正确答案C -葡萄糖苷酶抑制剂最常见的不良反应是A.腹胀和腹泻B.肝功能异常C.肾功能异常D.严重低血糖E.过敏和水肿 正确答案A （12题共用题干）男性，35岁。1型糖尿病病史10年，平素应用胰岛素治疗，未监
