1、查房程序查房程序n病例汇报n知识链接n术前护理问题n护理目标n术前护理措施nPCI术后入监护室的观察与护理n新进展病例汇报病例汇报n患者：司振驰 男 45岁n主诉：持续性胸痛2小时n症状：心前区压榨样疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、恶心、濒死感，休息后不能缓解nECG提示：ST段I，avi，V2V6压低0.10.6mv辅助检查辅助检查n实验室检查：ck-m 113.30u/L ck 1575.34u/L AST 195u/L ALT 63.1u/L TNI 阳性nUCG示：非梗阻性肥厚性心肌病？左室壁节段性运动弱 EF 42%知识链接知识链接 主动脉球囊反搏术主动脉球囊反搏术n将一个体积约40cc的
2、球囊通过股动脉穿刺，放置到降主动脉左锁骨下1-2公分处，球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间，通过主动脉内球囊反搏泵驱动，在舒张期开始充气，增加冠脉灌注，在舒张末期放气完毕，降低后负荷的一项手术。n主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。知识链接知识链接 反搏的原理反搏的原理心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。知识链接知识链接 使用科室使用科室n 心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术）n 心脏内科（急诊PTCA）知识链接知识链
3、接 应用指征应用指征n危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术n-PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常n-心梗后并发症n-MI合并左室功能低下，低心排n-心衰状态的术前病人 知识链接知识链接 适适 应应 症症一、各种原因引起的心力衰竭1、急性原因引起的心力衰竭2、围手术期发生的心肌梗塞3、体外循环后低心排综合症4、心脏挫伤5、中毒性休克6、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症1、室间隔穿孔2、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全3、大室壁瘤三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和 保护措施1、严重心肌缺血病人做冠脉
4、造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导2、高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流知识链接知识链接 禁忌症禁忌症IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常（一）绝对禁忌症：1.主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂 2.主动脉壁病变：主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂）（二）相对禁忌症：1.脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向 2.周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能）3.心脏畸形纠正不满意者 4.无手术指征的晚期心脏病 5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病知识链接知识链接 并发症并发症n 下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小
5、，及 导管直径的减少，这类并发症已属少见n 血栓形成：应保持ACT 在150-180秒n 主动脉内膜损伤，动脉破裂n 血小板减少n 气栓n 感染，败血症知识链接知识链接 球囊的位置球囊的位置左锁骨动脉左锁骨动脉以下以下2-3cm（第二肋间）（第二肋间）肾脏肾脏知识链接知识链接 球囊充气量的确定球囊充气量的确定球囊充气后占据约血管横截面积的85%-90%ARROW AutoCAT2机器外观机器外观彩色显示屏彩色显示屏 可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。体积轻巧体积轻巧 便于驻地及移动使用。知识链接知识链接 显示面板显示面板知识链接知识链接 IABP的停用指征的停用指征n CI 2
6、.5 L/min.m2n Dopamine 5ug/kg.minn AP 12 KPa(90 mmHg)，LAP、RAP降回正常范围降回正常范围n Urine 30ml/hn 手足暖，末梢循环好手足暖，末梢循环好n 减慢反搏效率时生命指征稳定减慢反搏效率时生命指征稳定术前护理问题术前护理问题n疼痛n焦虑/恐惧n知识缺乏护理目标护理目标n通过手术治疗心前区疼痛减轻或消失n病人情绪稳定，紧张焦虑情绪有所减轻n病人对手术的相关知识有所了解术前护理措施术前护理措施1 1、疼痛、疼痛疼痛发作时应立即卧床休息，并密切观察病情。持续低流量吸氧，24L/分。遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。密切观察病情变化
7、，注意病人面色，有无大汗、恶心呕吐，尤其注意心率、血压、心电图变化。术前护理措施术前护理措施2 2、焦虑、焦虑/恐惧恐惧创造一种安全、信任的环境简单解释使用监护的目的、作用工作人员在病人面前避免不必要的谈话耐心向病人解释病情、消除心理紧张和顾虑术前护理措施术前护理措施3 3、知识缺乏、知识缺乏向病人讲解其所患疾病的相关知识，简单介绍手术过程、手术优点发病24h内，应绝对卧床休息应保持环境安静，减少探视，避免不良刺激术前做造影剂试敏，术区备皮的目的饮食：术前4-6小时禁食、水避免用力，保持排便通畅避免吸烟指导病人自我检测病情变化，如疼痛加剧时及时告知医护人员PCIPCI术后安置术后安置IABPI
8、ABP入监护室的入监护室的观察与护理观察与护理PCIPCI术后入监护室的观察与护理术后入监护室的观察与护理n即刻评估病人n及时实施治疗措施nIABP术后的监测及护理即刻评估病人即刻评估病人n病人意识、一般状态及生命体征 n立即心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧n注意病人的体温变化n观察足背动脉搏动情况及指尖、甲床的血运情况n嘱病人饮水，注意饮食n出血（潜在护理问题）n疼痛n心律失常n并发症实施治疗措施实施治疗措施n监测生命体征n持续心电监护n持续吸氧3L/分n观察穿刺处有无渗血、血肿n鼓励患者术后饮水，加强水化疗法n饮食护理IABP术后的监测及护理术后的监测及护理1、球囊导管的固定、球囊导管的固
9、定2、心理支持、心理支持3、观察反搏效果、观察反搏效果4、观察心电图变化、观察心电图变化5、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测6、足背动脉的监测、足背动脉的监测7、导管穿刺处的护理、导管穿刺处的护理8、球囊导管的护理、球囊导管的护理9、体位的护理、体位的护理10、拔管的护理、拔管的护理一、球囊导管的固定一、球囊导管的固定 在股动脉穿刺点处用缝线固定导管在股动脉穿刺点处用缝线固定导管,局部予无菌敷料固定，建议用宽局部予无菌敷料固定，建议用宽5 5，长，长20-3020-30的低过敏胶布沿大腿纵向固定，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。的低过敏胶布沿大腿纵向固定，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉
10、出。注意：注意：球囊导管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位置不变。球囊导管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位置不变。二、心理支持二、心理支持 给予病人心理支持，由于使用给予病人心理支持，由于使用IABPIABP的病人病情都比较重，病人心理存在一定的忧的病人病情都比较重，病人心理存在一定的忧虑、恐惧状态，所以在使用前、后要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安虑、恐惧状态，所以在使用前、后要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房
11、安静、整洁、适宜的温度，使病人感到舒适，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。静、整洁、适宜的温度，使病人感到舒适，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。三、观察反搏效果三、观察反搏效果 反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤、面色可见红润，鼻尖、额头及肢体末端转反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤、面色可见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖），中心静脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，暖），中心静脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波形变化，反搏前后的压力变化及准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波形变化，
12、反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏治疗和病情的变化，主动脉收缩峰压和舒张末反搏期间压力的动态变化，反映了反搏治疗和病情的变化，主动脉收缩峰压和舒张末压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象，每小时定时冲洗中心腔现象，每小时定时冲洗中心腔1 1次，每次连续冲洗时间大于次，每次连续冲洗时间大于1515秒（肝素盐水约秒（肝素盐水约3-5ml3-5ml），），以免形成血
13、栓。以免形成血栓。提示：提示：定时冲洗中心腔可以保证有创血压定时冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确。用加压盐水袋完成每小测量更准确。用加压盐水袋完成每小时定时冲洗球囊中心腔的工作，显然时定时冲洗球囊中心腔的工作，显然更省事且最大程度的减少污染中心腔更省事且最大程度的减少污染中心腔的机会。的机会。四、观察心电图变化四、观察心电图变化 持续严密观察心率、心律及持续严密观察心率、心律及QRSQRS波变化，若心率过快、过缓，均应积极查找原因并及波变化，若心率过快、过缓，均应积极查找原因并及时处理；发现恶性心律失常，立即对症处理；心律改变如窦性转为房颤，应适当调整时处理；发现恶性心律失常，立即对症处理
14、；心律改变如窦性转为房颤，应适当调整放气期限。正常辅助时反搏频率放气期限。正常辅助时反搏频率1 1：1 1最好，在心率太快时（最好，在心率太快时（150150次次/分）时，临床应分）时，临床应尝试降心率，以保证最佳的反搏效果。尝试降心率，以保证最佳的反搏效果。五、抗凝治疗的监测五、抗凝治疗的监测 在应用肝素抗凝过程中，在应用肝素抗凝过程中，2h-4h2h-4h监测活血凝血时间（监测活血凝血时间（ACTACT）1 1次，使次，使ACTACT维持在维持在200s-500s200s-500s或活化部分凝血活酶时间（或活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）49s-50s49s-50s。同时密切观察临
15、床出血征象，。同时密切观察临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。既能抗凝又不出血的目的。临时停止反搏，持续时间不应超过临时停止反搏，持续时间不应超过3030分钟，以避免形成血栓！分钟，以避免形成血栓！六、足背动脉的监测六、足背动脉的监测 确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉足背皮肤温度、颜色、痛觉1次，并与对侧肢体足背
16、动脉做对比。必要时可经皮氧饱和次，并与对侧肢体足背动脉做对比。必要时可经皮氧饱和度监测，以便及早发现下肢缺血情况。按摩双下肢，以免血栓形成。度监测，以便及早发现下肢缺血情况。按摩双下肢，以免血栓形成。一旦发现及时报一旦发现及时报告医生处理告医生处理七、导管穿刺处的护理七、导管穿刺处的护理 IABP IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。每导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。每天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，
17、影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红等现象。影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红等现象。八、球囊反搏导管的护理八、球囊反搏导管的护理 连接好心电监护系统，每小时记录连接好心电监护系统，每小时记录IABPIABP动力学参数值，并观察是否与心率同步，反搏动力学参数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。掌握反搏泵各项报警系统，观察图形是否正常、规律。掌握反搏泵各项报警系统，观察IABPIABP外固定导管内有无血迹，外固定导管内有无血迹，防止导管移位、打折、断开。防止导管移位、打折、断开。九、体位的护理九、体位的护理 应用应用IABPIABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧
18、位或半卧位小于治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于4545度，上气垫床。穿刺度，上气垫床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔2 2小小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟1 1小时按摩小时按摩1 1次，预防褥疮的发生。次，预防褥疮的发生。病人需要翻身时，翻身幅度病人需要翻身时，翻身幅度3030，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。十、拔管的护理十、拔管的护理 反搏至循环稳定后可拔除导管。
19、经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1 1处处1 1小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿刺点处放置小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿刺点处放置1kg1kg盐袋压迫盐袋压迫6868小时，制动体位小时，制动体位1212小时撤除。拔管后观察局部有无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色小时撤除。拔管后观察局部有无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，血流动力学稳定，说明拔管成功。正常，血流动力学稳定，说明拔管成功。新进展新进展n术前-国外：42-72%国内：5%左右n急诊科（急性心梗合并心源性休克）总总 结结 总之，护士应熟知各种理论及数据。球囊反搏泵同时监测心率、心律、血压、反搏总之，护士应熟知各种理论及数据。球囊反搏泵同时监测心率、心律、血压、反搏压力、球囊压力及曲线波形，对电源、触发方式、漏气、导管位置等报警系统要熟知。压力、球囊压力及曲线波形，对电源、触发方式、漏气、导管位置等报警系统要熟知。在球囊反搏过程中出现系统报警时，我们要及时查找原因，并及时报告医生以避免因在球囊反搏过程中出现系统报警时，我们要及时查找原因，并及时报告医生以避免因IABPIABP停搏过久，出现血液动力学改变或血栓形成。停搏过久，出现血液动力学改变或血栓形成。
